工伤协议书范本格式样本模板
甲方(用人单位):________________
乙方(劳动者):________________
根据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》及其他相关法律法规的规定,甲乙双方在
平等、自愿、公平、诚实信用的基础上,就甲方向乙方支付工伤待遇等事宜达成如下协议:
一、工伤认定
1. 乙方于____年__月__日在工作中发生意外事故,经甲方所在地劳动保障行政部门认定为
工伤。
2. 乙方的工伤等级为:____级。
二、工伤待遇
1. 甲方同意支付乙方因工伤产生的以下费用:
(1)工伤医疗费用:人民币____元,由甲方承担。
(2)伤残津贴:人民币____元/月,按月支付,连续支付至乙方退休或符合领取养老金的年
龄。