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工伤赔偿协议书
范文 1
甲方(用人单位):________________
乙方(劳动者):________________
根据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》及其他相关法律法规的规定,甲乙双方在
平等、自愿、公平、诚实信用的基础上,就乙方因工受伤一事达成如下协议:
一、事故情况
1. 乙方于____年__月__日在工作中发生工伤事故,经医院诊断为________(伤情)。
2. 乙方在事故发生后,及时通知了甲方,并在甲方的要求下前往医院接受治疗。
3. 乙方的医疗费用共计人民币________元,其中甲方承担人民币________元,乙方承担人
民币________元。
二、赔偿事项
1. 甲方同意支付乙方因工伤导致的以下费用:
(1)工伤医疗费用:人民币________元;