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生育保险选择定点医院申报表.rar
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申
请
目
的
分
娩
人
流
引
产
预产期
办理时怀孕周数
产检医院
分娩医院
是否异地分娩
异地医院地址
异地医院等级:
异地医院盖章:
年
月
日
以下由市医保中心填写
确认证编号
办证时间
签发人:
复核人:
说明:此表由参保人填写,单位经办人携带此表及所要求的资料到市医保中心经办机构办理就医确认手续。
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