城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议.docx

### 城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议关键知识点 #### 一、协议背景与目的 - **背景**：此协议基于《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999]14号）及当地城镇职工基本医疗保险实施方案制定。 - **目的**：旨在确保城镇职工基本医疗保险参保人员获得基本医疗服务，并促进社会保障与医疗卫生事业的发展。 #### 二、协议双方职责与义务 - **甲方**：社会保险经办机构，负责制定和实施医疗保险政策，提供参保人员名单及相关资料，及时拨付医疗费用，并监督定点医疗机构的服务质量。 - **乙方**：定点医疗机构，需遵守国家法律法规及医疗保险政策，提供基本医疗服务，设立专门管理人员负责医疗保险工作，并配合甲方的监督检查。 #### 三、服务规范与要求 - **服务原则**：乙方需遵循首诊负责制、因病施治的原则，提供合理检查、治疗和用药服务。 - **患者服务**：坚持以患者为中心，提供优质服务，对患者投诉需认真调查处理。 - **医疗事故处理**：乙方应在医疗事故发生后及时通知甲方，并承担相应责任。 - **身份验证**：乙方在患者就诊时需核实患者身份和医保证件的有效性。 - **病历管理**：需为参保人员建立清晰、完整的门诊和住院病历，并妥善保存。 - **用药与收费**：使用甲方规定的医疗保险专用处方、收据和结算单。 #### 四、住院管理 - **住院标准**：乙方应严格掌握住院指征，不得无故拒绝符合条件的患者入院或让不符合条件的患者住院。 - **出院管理**：对于符合出院条件的患者应及时办理出院手续，防止不必要的住院延长。 - **转诊流程**：对于无法诊治的疾病应及时转诊，同时需确保转诊过程符合相关规定，避免不必要的转诊导致的费用问题。 #### 五、诊疗项目管理 - **诊疗项目合规性**：乙方需严格按照国家、省级以及统筹地区关于诊疗项目的管理规定开展医疗服务。 - **费用支付范围**：明确哪些诊疗项目属于基本医疗保险支付范围，哪些不属于，需由患者自付。 #### 六、技术支持与信息系统对接 - **信息系统兼容性**：乙方使用的医疗保险管理软件需与甲方系统相匹配，以满足信息统计需求。 - **人员培训**：甲方负责组织与医疗保险计算机管理相关的人员培训，确保双方系统顺畅运行。 #### 七、法律责任与监督机制 - **投诉举报**：双方均有权向对方提出合理化建议，并有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。 - **违规处理**：对于违反协议的行为，甲方有权采取相应的处罚措施，包括但不限于警告、罚款甚至解除协议。 《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》明确了医疗保险经办机构与定点医疗机构之间的权利与义务关系，确保了医疗服务的质量和效率，同时保障了参保人员的基本权益。这对于推动我国城镇职工基本医疗保险制度的健康发展具有重要意义。