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时间：2021 年 x 月 x 日

书山有路勤为径，学海无涯苦作舟

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申

请

内

容

（盖章）

法人签字：年月日

县

（市）

主管

部门

意见

（盖章）

经办人：年月日

市人力

资源和

社会保

障局

意见

（盖章）

审批意见：年月日

石家庄市城镇职工基本医疗保险

定点医疗机构申请书

（第号）

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