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机动车驾驶人身体情况申报表格样式模板.docx
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2022-07-11
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机动车驾驶人身体情况申报表格样式模板.docx
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机动车驾驶人身体情况申报表
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申
请
人
信
息
档案编号
准驾
车型
代号
联系电话
申报内容
一、本人身体条件符合中华人民共和国机动车驾驶证申请条件;
二、本人不具有器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴
呆、影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病;
三、本人不具有三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年,或者长期
服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除的情况;本人所持驾驶证准驾车型为大型客车、重型牵引挂
车、城市公交车、中型客车或大型货车准驾车型的,不具有吸食、注射毒品后驾驶机动车行
为,或者有执行社区戒毒、强制隔离戒毒、社区康复措施记录的情况;
四、本人的身体条件如果发生不符合机动车驾驶许可条件的情形,本人将在 30 日内向公安机关
申请降低准驾车型或注销机动车驾驶证;
五、上述申告为本人真实情况和真实意思表示,如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。
申
告
内
容
申告人: 年 月 日
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海澜明月
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