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以单位名称后加内设机构（部门）名称
开立专用存款账户申请书附页
存款人名称
内设机构
（部门）名
称
账户名称
内设机构（部门）电话
内设机构（部门）地址
内设机构（部门）邮编
内设机构（部门）负责人
姓名
证件种类
证件号码
内设机构（部门）（公章）
年 月 日
存款人（公章）
年 月 日
填写说明：
1.当该专用存款账户按规定属于核准类银行结算账户时，本申请书一式三联
，一联开户单位留存，一联开户银行留存，一联人民银行上海总部、当地分支行留
存。
2.当该专用存款账户按规定属于备案类银行结算账户时，本申请书一式两联
，一联开户单位留存，一联开户银行留存。
3.表中“存款人名称”、“账户名称”项应与《开立单位银行结算账户申请书》
中填写的“存款人名称”和“账户名称”保持一致。
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