天际健康医保智能集成平台.pptx

医保审核智能集成平台解决方案 天际健康医保智能集成平台全文共61页，当前为第1页。 医保审核智能集成平台概要 医保管理当前的主要问题和相应解决政策 医保审核智能集成平台解决方案 医保审核智能集成平台功能实现 医保审核智能集成平台医保审核规则示例 1 2 3 4 5 目 录 CONTENTS 天际健康医保智能集成平台全文共61页，当前为第2页。 医保审核智能集成平台概要 医保管理当前的主要问题和相应解决政策 医保审核智能集成平台解决方案 医保审核智能集成平台功能实现 医保审核智能集成平台医保审核规则示例 1 2 3 4 5 目 录 CONTENTS 天际健康医保智能集成平台全文共61页，当前为第3页。 医保审核智能集成平台概要 包含医保管理机构医保智能审核与监控系统（医保局端系统）和医保定点机构医保智能审核与监控系统（院端系统）以及局端和院端集成系统的统称。 是基于临床知识库、医保知识库和智能分析算法引擎为一体，辅助医保经办机构进行医保费用智能审核与监控，辅助医疗机构进行费用控制与绩效管理的智能解决方案。 系统实现事前提示、事中预警、事后审核的医保全流程审核管理和智能化监控。 天际健康医保智能集成平台全文共61页，当前为第4页。 智能集成平台架构 地级市社保中心服务器 医院 医院 医院 医生站 医生站 医生站 医生站 医生站 医生站 图1. 医保审核智能集成平台架构示意图 区域审核系统 院内审核系统 天际健康医保智能集成平台全文共61页，当前为第5页。 智能集成平台网络硬件结构 提交处方、医嘱 数据上传 规则下发 规则审核 天际健康医保智能集成平台全文共61页，当前为第6页。 显著特点： 第二，全面的审核监控服务，真正的做到了事前提示，事中预警，事后审核； 2 第三，可以按不同医保区域政策需求定制审核监控规则； 3 第四，集成构建专业的知识库群。 4 第一，融入人工智能技术，智能审核算法，高效精准； 1 天际健康医保智能集成平台全文共61页，当前为第7页。 医保审核智能集成平台概要 医保管理当前的主要问题和相应解决政策 医保审核智能集成平台解决方案 医保审核智能集成平台功能实现 医保审核智能集成平台医保审核规则示例 1 2 3 4 5 目 录 CONTENTS 天际健康医保智能集成平台全文共61页，当前为第8页。 医保管理当前的主要问题 当前我国医保基金缺口巨大，医保基金不堪重负。 造成医保资金缺口的原因大致包括老龄化及过度医疗。 天际健康医保智能集成平台全文共61页，当前为第9页。 医保管理当前解决政策 天际健康医保智能集成平台全文共61页，当前为第10页。 医保管理当前解决政策 天际健康医保智能集成平台全文共61页，当前为第11页。 医保审核智能集成平台概要 医保管理当前的主要问题和相应解决政策 医保审核智能集成平台解决方案 医保审核智能集成平台功能实现 医保审核智能集成平台医保审核规则示例 1 2 3 4 5 目 录 CONTENTS 天际健康医保智能集成平台全文共61页，当前为第12页。 天际医保审核智能集成平台解决方案 集中优势资源集合人工智能高端技术，制定了医保审核智能集成平台系统解决方案。 医保审核监管的重点在于对医疗服务行为的加强监管，提高医保精细化管理水平，控制医疗费用的不合理增长。 医保控费过程分为事前、事中和事后三个阶段，主要是对医疗费用进行审核。 天际健康医保智能集成平台全文共61页，当前为第13页。 事后审核在医保局端进行，属于被动审核，是在违规行为发生后进行的费用审核 事中审核需要医院与医保机构实时交互数据，就医疗机构的医疗服务行为和费用实行信息网络实时监控 事前审核在医院端进行，属于主动审核，能够在医保支付前提前发现违规行为。 天际医保审核智能集成平台解决方案 天际健康医保智能集成平台全文共61页，当前为第14页。 理想的医保控费系统需要对医院的每一单支出进行事前、事中、事后审核。事后控制是目前主要的手段，完成结算的数据和票据进行深度审核，挖掘违规交易，再处罚医疗机构和参保人。事中控制是指在患者结算过程中，及时发现违规数据，避免违规数据进入结算，这需要医院端系统和社保结算系统进行实时的交互。事前控制是指通过以临床路径规则为基础，通过医院合理用药系统等，对医生的用药、处方进行辅助指导以及智能提醒，让医生的医疗行为更为合理。其中，事后控制的系统建设主要在社保局以及商保等后端，事前控制需要在前端和医院系统打通。 天际医保审核智能集成平台解决方案 天际健康医保智能集成平台全文共61页，当前为第15页。 医保审核智能集成平台通过医保智能审核与监控系统，依托三大知识库(临床知识库、医保知识库、医药标准知识库)全面、全程和实时监控定点医疗机构的医疗服务行为。平台自动审核参保人看病就医单据，对医保基金支付的每笔费用