门诊病历书写格式及内容要求.pdf
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根据给定文件的信息,我们可以总结出以下关于门诊病历书写格式及内容要求的关键知识点: ### 一、门诊病历书写的基本格式与项目 #### 1. 基本格式和项目 - **就诊日期与科室**:记录患者的就诊日期及就诊科室。 - **主诉**:患者就诊的主要症状及持续时间。 - **现病史**:全面记录患者本次就诊的主要病史。 - **婚育史**:记录患者的婚姻状况及生育情况。 - **既往史**:记录与当前病症相关的过往疾病历史。 - **体格检查**:记录患者的生理状况,如血压、体重等。 - **初步诊断或印象诊断**:基于现有信息做出的初步判断。 - **处理意见**:针对患者情况提出的治疗建议。 - **辅助检查结果**:相关检查的结果记录。 - **医师签名**:负责医生的签名确认。 #### 2. 初诊病历记录要求 - **一般项目**:包括就诊日期、科室、性别、年龄等基本信息。 - **主诉**:简短而精确地描述患者的主要问题。 - **现病史**:详细记录患者的病程发展情况。 - **既往史**:记录与当前疾病相关的过往病史。 - **体格检查**:检查患者的一般状况和特定部位的情况。 - **诊断**:明确或可能的诊断结果。 - **处理意见**:治疗方案和其他建议。 - **辅助检查**:记录相关检查项目及其结果。 - **医师签名**:医生的签名确认。 #### 3. 复诊病程记录要求 - **一般项目**:再次确认就诊日期和科室等信息。 - **主诉**:如果病情稳定可简写为“病史同前”。 - **现病史**:记录治疗后的效果及病情变化。 - **体格检查**:记录必要体格检查结果。 - **辅助检查**:记录重要检查结果。 - **诊断**:如诊断有变则需更新。 - **处理意见**:后续治疗建议。 - **医师签名**:医生的签名确认。 ### 二、医院对于门诊电子病历的基本功能要求 #### 1. 符合医生操作习惯 - **标准化术语查询**:提供疾病分类编码等辅助信息。 - **结构化存储**:实现电子病历的数据结构化。 - **多输入方式**:支持多种输入方式录入病历信息。 #### 2. 安全性保障 - **修改痕迹记录**:记录所有修改操作及修改人。 - **打印功能**:支持病历打印。 - **操作安全**:确保操作过程的安全性。 - **数据传输与存储安全**:保障数据传输及存储的安全。 #### 3. 门诊病历主要内容处理 - **病人一般情况查询**:方便查询患者基本信息。 - **历次就诊情况查询**:查看患者的就诊记录。 - **主诉、病史、体格检查信息**:记录关键诊疗信息。 - **辅助检查信息**:整合相关检查结果。 - **入院诊断与最后诊断**:记录最终诊断结果。 #### 4. 其他功能 - **疾病标准名称支持**:支持标准疾病名称输入。 - **多重检索**:提供多种检索方式。 - **检验报告关联**:实现检验报告与病历的关联。 - **病程记录打印功能**:支持病程记录的打印。 - **模板功能**:提供标准化病历模板。 - **快速复制功能**:方便快速复制病历内容。 - **修改痕迹保留**:记录各级医生的修改痕迹。 以上是门诊病历书写格式及内容要求的具体知识点总结,以及医院对于门诊电子病历的基本功能要求。这些内容对于确保病历的准确性和完整性至关重要,同时也有助于提高医疗服务的质量和效率。
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