病历管理制度与病历书写规范考试题及答案实用.pdf

病历管理制度与病历书写规范是医疗机构日常运营中不可或缺的部分，它们确保了医疗服务的质量和医疗安全。以下是对这些知识点的详细解释： 1. 病历书写原则：病历需遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则，这是保证病历资料可靠性的基础，也便于医疗纠纷时作为法律证据。 2. 错误处理：出现错字时，不允许使用刮、粘、涂、描等方式修改，以保持病历原始性和真实性。 3. 主诉定义：主诉是患者就诊的主要原因，包括主要症状、体征及持续时间，应使用阿拉伯数字表示时间。 4. 现病史撰写：现病史需按时间顺序详细记录疾病的发生、发展、治疗等情况，包括发病情况、症状特点、伴随症状、诊疗经过、一般状况变化等。 5. 相关病史描述：即使年代久远，与当前疾病相关的历史也需在现病史中提及。若存在不直接相关的其他疾病，可另起一段记录。 6. 首次病程记录：由注册执业医师在患者入院8小时内完成，实习、试用和进修医师不得单独书写。 7. 病例特点：首次病程记录需包含对病史、体格检查和辅助检查的综合分析，突出阳性表现和鉴别诊断意义的阴性症状和体征。 8. 出院主要诊断：主要诊断是住院期间对患者健康影响最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病，外科和产科有特定标准。 9. 入院病情分类：根据入院时对诊断的确定程度分为“有”、“临床未确定”、“情况不明”和“无”。 10. 切口愈合等级：0类切口指自然腔道手术，其他等级则涉及切口愈合情况。 11. 出院记录：应在患者出院后24小时内完成，包括主诉、查体、辅助检查、入院和出院诊断等，确保信息一致。 12. 抢救记录：抢救时间应精确到分钟，抢救后6小时内补记，注明实际发生情况。 13. 死亡病例讨论：一周内由主任医师主持，参与人员包括护理人员，讨论记录应在患者死亡24小时内完成。 14. 死亡记录：记录死亡时间精确到分钟，确保病历中死亡时间一致。 15. 疑难病例讨论：记录每位讨论者的观点，讨论结束后应及时书写病程记录。 16. 术前讨论：必要人员包括麻醉医师和护理人员，外院专家参与需记录其意见。 17. 会诊规定：常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场。 18. 手术记录：一般术后24小时内完成，危重患者即刻完成，由术者或第一助手书写并审查签名。 19. 手术过程详细记录：包括体位、消毒、切口、探查、手术步骤、缝合方式、出血量、输血量等。 20. 手术方案变动：变更需说明理由，必要时征得家属同意并签字，切除脏器需家属签字确认。 21. 新入院患者病程记录：连续3天记录，手术患者需有术前小结、术前讨论、手术记录等。 22. 复印病历资料：允许申请人复印的资料包括门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、化验单、影像资料、同意书、手术记录等。 以上内容详尽阐述了病历管理制度和书写规范，旨在保证医疗服务质量和医疗安全，同时也为患者权益提供保障。