【病历书写基本规范】
病历书写是医疗工作中不可或缺的一部分，它记录了患者从入院到出院的全过程，包括病情发展、诊断、治疗和护理等重要信息。2017年的《病历书写基本规范》旨在确保病历的质量，提高医疗服务的安全性和有效性。
1. **日常病程记录**：这是由经治医师负责书写的，记录患者的诊疗过程，对病情稳定的患者，至少每3天记录一次病程。
2. **主治医师首次查房记录**：应在患者入院48小时内完成。
3. **抢救记录**：对于抢救急危患者，应在抢救结束后6小时内据实补记。
4. **新的《病历书写基本规范》**：自2010年3月1日起施行。
5. **死亡病例讨论记录**：通常在患者死亡1周内由符合条件的医师主持讨论。
6. **会诊记录**：常规会诊48小时内完成，急会诊则要求在10分钟内到场并完成记录。
7. **主诉**：患者的最主要症状及持续时间，字数一般不超过20个。
8. **抢救记录**：每一次抢救都应有记录，无记录不计入抢救次数，最后一次抢救失败也记为抢救失败。
9. **主诉的写作要求**：应能提示疾病的主要系统、急性或慢性，但不应预测疾病的发展及预后。
10. **病历书写错误**：如入院记录需在24小时内完成，出院记录应转抄至门诊病历，接收记录由接收科室医师书写，转科记录由原科室医师书写，手术记录并非所有参与者都能书写。
11. **问诊技巧**：应询问患者感觉哪里不适，而非引导性提问。
12. **术后首次病程记录**：应在术后即刻完成。
13. **审签院外会诊权利**：科主任、经管主治医师、副主任医师、主任医师以及住院医师都有权审签。
14. **转入记录**：转入科室医师应在患者转入后24小时内完成。
15. **阶段小结**：对住院时间较长的患者，经治医师应每月进行病情及诊疗情况总结。
16. **表格式病历**：仅限于住院医师及以上技术职称的医师书写。
17. **主诉数量**：一般不超过3个。
18. **有创检查知情同意**：所有有创检查或治疗项目都应履行书面知情同意手续，除非法律另有规定。
19. **病历修改**：已完成录入打印并签名的病历通常不得修改。
通过这些规范，医疗专业人员能够提供更规范、准确的医疗服务，同时也保护了患者的权益，确保医疗信息的完整性和真实性。病历书写不仅是医疗工作的重要组成部分，也是医疗纠纷处理和医疗质量评估的重要依据。因此，所有医护人员都必须严格遵守这些规范。
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