医保智能审核系统是应对当前我国医疗保险基金面临中长期不可持续风险的重要工具，旨在加强医疗费用管控，确保医保基金的安全和高效使用。随着我国医疗保障制度的不断完善，医保报销比例大幅提升，个人卫生支出占比下降，但医疗费用快速增长，医保基金支出比例也在提高，存在大量道德风险导致的基金浪费。为解决这一问题，国家强调要加强医保基金预算管理和控费作用，其中医保智能审核系统扮演了关键角色。
医保智能审核系统基于现代化云计算和大数据信息技术，构建包括诊疗标准知识库、用药标准知识库和医保政策知识库等规则，设定阈值，对医疗服务进行事前、事中和事后监控，发现不合理医疗行为。基础信息库是该系统的智库，包含药品、诊疗项目、医用材料等信息，以及医保专家和医院专家共同建立的医保监管专家系统，用于定期更新审核规则。例如，宁波的智能审核系统就利用12年的数据积累和万达信息的卫生临床数据库作为基础，并由专家定期审核和反馈，形成动态调整机制。
系统不仅包括基础信息库，还包含人工审核部分和申诉系统。人工审核系统针对基础信息库无法明确的医疗费用进行重点审核，以保证审核结果的准确性。申诉系统则为可能存在误判的医疗服务提供申述渠道，保证公平公正。
该系统的建设与发展对策应包括：一是持续优化和完善基础信息库，及时更新规则和阈值；二是提升人工智能算法，提高自动审核的精确度；三是强化人工审核与智能审核的协同，弥补技术不足；四是建立健全申诉机制，保障各方权益；五是加强与其他医疗信息系统的集成，实现数据共享；六是强化法律法规支持，为智能审核提供法律依据；七是开展培训，提升医保管理人员和医疗机构对智能审核系统的理解和运用能力。
通过这些对策，医保智能审核系统将更好地防范骗保行为，保障医保基金安全，提高医保基金使用效率，推动医疗保险制度的可持续发展。同时，智能审核系统的应用还有助于规范医疗服务行为，促进医疗服务质量的提升。
