颍州区医保智能审核系统的应用.pdf

【医保智能审核系统】是近年来随着信息技术发展，针对医保基金安全和管理效率提升的重要解决方案。在医保制度全面覆盖，参保人数急剧增长的背景下，传统的手工审核模式已经无法满足实时性和精准性的需求。智能审核系统利用大数据、人工智能和云计算等先进技术，对医疗服务过程进行全程监控，有效地管理医保利益相关方的行为，防止不合理医疗费用的发生。 【医保传统人工审核面临的挑战】主要包括监管人力有限、沟通协调复杂、专业性判断不一致等问题，这些因素导致了不规范医疗行为的监管困难。随着医保支出规模的扩大，实时性审核成为必须，而智能审核系统能够解决这些问题。 【智能审核系统的核心技术】主要包括大数据智能分析和精算云服务。系统通过收集和分析海量的医疗服务数据，精准定位潜在问题，预测基金的中长期走势，为医保决策提供科学依据。同时，系统采用J2EE架构，构建B/S/S结构的信息管理平台，实现数据集中管理和多方位智能审核。 【系统的主要功能模块】包括： 1) 基本信息管理：维护药品、诊疗项目、服务、病种、医疗机构等相关信息，为后续审核提供数据支持。 2) 规则计划管理：维护审核规则和阈值，执行数据抓取，是核心审核流程的关键部分。 3) 知识库管理：存储医学知识，辅助审核决策。 4) 疑点审核管理：筛选出疑点病例，分配给业务人员进行专项稽核。 5) 稽核流程管理：制定稽核方案，处理疑点案件。 6) 统计分析管理：提供数据分析报告，评估系统效果。 【智能审核系统的应用成效】显著提高了审核效率，减少了人工错误，实现了对医疗机构的实时反馈，促进了合理诊疗。通过对医生处方的智能提醒，系统强化了信息共享，抑制了不合理费用的产生。同时，通过医保大数据分析，建立了资源共享库，引导参保人员合理就医，优化医疗资源配置。 医保智能审核系统是应对医保制度挑战，保障基金安全，促进医疗服务规范化的重要工具。通过科技手段，它实现了从被动管理到主动参与的转变，对于医保制度的可持续发展具有深远意义。