上海市小城镇医疗保险费用结算的有关事项.pptx

上海市小城镇医疗保险费用结算的规则和流程涉及到多个方面，包括医保凭证类型、结算方式和结算报表，以及具体的费用计算标准。下面将详细阐述这些内容。 医保凭证分为两种：记帐凭证和转院凭证。记帐凭证主要用于在职员工和退休人员在医院的门诊大病和住院（含急诊）项目的结算；转院凭证则适用于因病情需要转院治疗的患者，同样覆盖住院和门诊大病项目。记帐凭证的有效期为6个月，在此期间内如发生转岗（如在职转退休）等情况，凭证状态也会相应调整。 结算方式分为记帐和现金（零星报销）。记帐是通过医院与所在区县医保中心直接结算，而现金报销则需个人先行支付后，向单位所在区县医保中心申请零星报销。医院结算过程中，住院费用结算涉及起付线、封顶线和支付比例的计算。起付线是医保支付前个人需自付的部分，封顶线则是医保年度内基金支付的最高限额。对于跨年度的住院和转院，起付线和封顶线会按照新医保年度的规定重新计算。 门诊大病费用结算也遵循类似的规则，但结算周期通常按月进行，且封顶线的有效期不跨年度。在转岗期间，如在职转退休，医院会按在职标准记帐，然后由医保中心按退休待遇进行差额补足。 特殊病种的医疗费用处理各有不同，如甲类传染病全由镇保基金支付，工伤和职业病则由基金支付50%，而计划生育手术及其后遗症不予支付。 对于无法通过记帐凭证结算的情况，如急诊费用、无需凭证的门急诊费用以及在职转退休后的补差费用，可采取零星报销方式。零星报销需满足特定条件，如持转院凭证的住院费用、未开具凭证的急诊费用等，并在审核支付时考虑起付线、封顶线和参保人员的状态等因素。 上海市小城镇医疗保险费用结算体系复杂而细致，旨在确保公平、合理地分配医疗资源，保障参保人的权益。医院、医保中心和个人都需要了解并遵循这些规定，以便顺利进行费用结算。