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医保费用监控与分析管理系统需求书

目录

医保费用监控与分析管理系统需求书................................................................................................................................................1

1. 系统基本要求：..............................................................................................................................................................................2

2. 系统和数据安全要求： ..................................................................................................................................................................2

3. 系统性能要求：..............................................................................................................................................................................3

4. 接口要求：......................................................................................................................................................................................3

5. 售后服务：......................................................................................................................................................................................4

系统功能需求: ......................................................................................................................................................................................4

2、数据核对.................................................................................................................................................................................8

2.1 匹配报表 ........................................................................................................................................................................8

2.2 重复入院病人审核.........................................................................................................................................................9

2.3 涉嫌低标准入院审核....................................................................................................................................................9

2.4 涉嫌合理用药审核........................................................................................................................................................9

2.5 医保限制性用药审核....................................................................................................................................................9

2.6 性别与诊断用药不符审核 ............................................................................................................................................9

2.7 超频次、超剂量审核..................................................................................................................................................10

2.8 物价相关审核（多收费等） ......................................................................................................................................10

3、临床知识库...........................................................................................................................................................................10

7、特别说明：...........................................................................................................................................................................15

8、基础数据维护.......................................................................................................................................................................15

二、按病种分值付费医保分析管理功能需求..................................................................................................................................16

1. 1、按病种分值付费管理 ...............................................................................................................................................................16

（根据政策调整需求） .....................................................................................................................................................................16

1.1. 在院病人管理.....................................................................................................................................................................16

1.1.1 医生端..............................................................................................................................................................................16

1.1.2 管理层端..........................................................................................................................................................................17

1.2. 出院病人管理.....................................................................................................................................................................18

1.2.1 出院病人管理 ..................................................................................................................................................................18

2. 2、33 种指定手术单病种监控管理...............................................................................................................................................22

（根据政策调整需要） .....................................................................................................................................................................22

3. 3、各类报表及数据分析 ...............................................................................................................................................................22

（根据需要调整需求） .....................................................................................................................................................................22

3.1. 3.1 费用构成分析 ...............................................................................................................................................................22

3.2. 3.2 病种数据分析 ...............................................................................................................................................................23

3.3. 3.3 各类报表（根据需要调整） .......................................................................................................................................24

4. 5、特别说明： ...............................................................................................................................................................................24

三、医疗收费智能审核监控需求......................................................................................................................................................24

总体要求：安全、实用、稳定、可扩展、易维护

2. 系统和数据安全要求：

（1）具有完备的安全机制完成用户的认证、授权和数据保密；

（2）移动端访问支持通过部署前置机的方式进行配置；

★（3）能够通过院方验收时进行的系统安全测试；

3. 系统性能要求：

（1）系统底层硬件部署方案遵循避免单点故障原则；

（2）能够实现以任一权限在其权限内的任一操作界面对全局数据查询返回等待时间不

高于8秒；

（3）应用系统架构基于 OLAP 模式，支持大数据的快速多维度分析，亿级数据查询

结果秒级响应；

5. 售后服务：

（1）在项目验收前，提供系统源代码，并对院方2至3名工程师完成维护培训。

(2)验收合格后,提供一年的免费维保期，维保内容包括维护更新、政策性功能增加和修

改、版本升级等服务。

系统功能需求:

一、智能审核功能需求

通过医保规则库，全医嘱审核，违规实时提醒，违规查询等手段，事前、中、后全流

程管理诊疗违规。医院指定工作站事前提示服务是以医保智能审核前置服务为重点。让医

院通过诊间审核服务保持与医保局一致的医保审核规则，从而使医院的医保审核标准与医

保局的审核标准达到同步性和联动性。诊间审核服务可以在医院指定的工作站的处方开立

时，对处方单据系统自动预审核，对违规或可疑的单据进行预警，从而避免违规的单据上

传到医保局，减少甚至杜绝被处罚的现象。与医保局的智能审核平台保持一致，从源头减

少扣费，规范医保诊疗行为。

④保存存档与医保相关的各种政策、通知以及医保结算、定额制定等参考资料内容，

诸如最新的医疗保险计算方法、近几年医疗保险的相关政策、法规、通知，医保结算中各

个名词释义、部门科室的医保定额上限制定的参考资料等，为工作人员掌握最新的医疗保