医院病历质量控制与评价.doc

医院病历质量控制与评价是医疗管理中的关键环节，它涉及到患者的安全、医疗服务的质量以及医疗纠纷的防范。本文档详细阐述了如何在医院内部建立有效的病历质量管理体系，以确保病历的客观性、真实性和完整性。 医院设立了病案质量管理委员会，由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组构成，接受业务院长的领导。医务科和护理部负责组织对门诊和住院病历的检查，确保各环节的质量控制。病案质量评审小组由多位专业人员组成，而各专科质控小组则由科主任、护士长及质控医师组成，共同承担病历质量监控职责。 执行“病案质量三级管理制度”是核心措施之一。一级管理由临床科室质控医师负责，他们对出院病历进行全面检查，特别是对疑难、危重、死亡病例等进行重点审核。二级管理由医务科、护理部和病案室进行，对病历中的不足给予及时反馈。三级管理由医务科定期组织，对现病历和出院病历进行全面评价，提出改进措施并监督执行。 病历书写要求严格，必须客观、真实、准确、及时、完整。文字清晰，表达准确，语言通顺，重点突出。禁止任何形式的篡改、伪造或销毁。住院病历书写要求在24小时内完成，各级医师之间需进行审查和签字确认。首次病程记录、上级医师查房记录、病程记录、会诊记录、手术记录等都有明确的时间要求和内容规范。门诊病历质量要求同样严谨，包括详细填写病历封面信息，准确记录主诉、病史、体格检查等内容。 此外，医患沟通记录和知情同意书的签署也是重要环节，确保患者或其代理人了解诊断情况、治疗方案和可能风险。出院总结和死亡记录需在当日完成，详尽记录患者的诊疗过程和最终结果。 医院病历质量控制与评价旨在通过系统的管理和严格的标准，提高医疗服务质量，保障医疗安全，减少医疗差错，同时也是维护医患权益，促进医疗行业健康发展的重要手段。