病历质量管理制度汇编.doc

【病历质量管理制度】 病历质量管理制度是医疗机构中确保医疗服务质量和病人权益的重要规范，它涵盖了病历的各个环节，包括病史记录、诊疗过程、检查结果、病历归档等多个方面。以下是制度的主要内容： 1. **病历质量管理内容**： - 包括大病史书写、病程记录、化验报告、影像报告、病理报告、医嘱单、护理记录、病历首页等所有与患者诊疗相关的记录。 - 确保医护人员在各个阶段及时、准确地记录和更新病历信息。 2. **责任分配**： - 病历质量管理的直接责任者为临床医护人员，他们需要确保病历的完整性、准确性。 - 环节管理主要由主治医师、住院总医师以及病区副主任医师、主任医师、科主任负责，他们在病历形成过程中进行实时监控和质量把关。 - 终末管理则由病案室专职人员执行，对归档病历进行抽查。 - 最高质控系统为医院病历质量管理委员会，定期抽查并提出整改方案。 3. **病历归档与进度管理**： - 出院病历应在7天内归档，所有病历书写及检查记录单需在此前完成。 - 医务处会不定期检查在架病历的书写质量，每月初进行全院性的质量检查。 4. **病历质量监控**： - 书写要求遵循省级病历书写规定，使用蓝黑墨水，字迹清晰，不得涂改。 - 门诊病历即时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历要求具体到分钟。 - 住院病历由科室保管，出院后一周内送至病案室，未经许可不得出借或复印。 - 低年资住院医生需完成一定数量的住院病历，进修实习生需经过考核才能书写病历，上级医生需审核并签名。 - 病程记录需及时反映病情变化、治疗情况、检查结果等，抢救病人记录需精确到分钟。 5. **奖惩规定**： - 病历质控小组每月依据评分标准检查病历质量，高于90分为合格，低于90分为不合格。 - 不合格病历会立即整改并进行经济处罚，影响科室奖金。 - 检查结果会在医疗质量通讯中公布，并进行年终汇总，作为评价医护人员和科室工作的重要依据。 病历质量管理制度旨在确保医疗信息的准确性和完整性，保障患者权益，同时也对医护人员的工作提出了严格的标准和要求。通过有效的质量管理，可以提高医疗服务的水平，降低医疗差错风险，促进医疗行业的健康发展。