智慧慢病随访管理平台解决方案-商务.docx
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2023-05-04
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基于医院重慢病随访的区域分级诊疗医联体平台
（区域智慧慢病管理平台）
1、政策指导：
➢ 2018 年 4 月 13 日，国家卫生健康委员会制定了《全国医院信息化建设标准
与规范（试行）》，明确医院信息化建设的建设内容和建设要求。建设标准
的医疗服务中明确指出要实现诊疗、康复过程中的患者随访管理，并支持
电话、网站、APP 等三种随访方式。
➢ 2018 年 4 月 28 日，国务院办公厅正式发布《关于促进“互联网+医疗健
康”发展的意见》 。《意见》通过健全和完善“互联网+医疗健康”的服务
和支撑体系，更加精准对接和满足群众多层次、多样化、个性化的健康需
求，可以让老百姓真地享受到“互联网+医疗健康”创新成果带来的健康红
利。
2、
建设方案
：
建设思路：以医院出院患者随访服务为基础，建设医院出院患者随访系统，
整合区域内基层医疗机构慢病管理系统，建设慢病三级管理模式，将医院的医疗
服务与社区慢病管理相结合，建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”
的分级诊疗制度，建立大型综合（专科）医院、县级医疗机构、基层医疗卫生机
构“三位一体”的慢性病防控机制，为慢性病患者提供主动、连续、综合、个性
化的健康服务。
建设内容：
一、医院层面：建设区域医联体平台。平台包括慢病管理系统、双向转诊
系统、出院随访系统、远程会诊系统。平台与医院 HIS 系统对接，根据不同科
室制定随访计划并得到有效执行；并可通过数据接口对接来自基层医疗机构和
可穿戴物联网设备的生命体征数据。
二、基层医疗机构层面：建设家庭签约医生智能工作平台。平台包括家庭医
生签约和移动随访系统、公共卫生院内（体检车）查体系统、健康小屋自助体检
系统、远程会诊系统及健康档案浏览器五个应用模块。数据与上级医院、省公卫
平台实现数据对接。
针对慢性病居民进行长期的跟踪管理，把医院、基层医疗机构以及居民之间
紧密结合起来，把医院的随访计划与基层的随访有机结合，数据共享让医院的随
访得以实现，对慢性病患者的干预由阶段性干预过渡到连续性、动态化干预。
三、卫健主管部门：建设监管平台。监管医联体内机构之间患者的双向转诊
工作，对辖区居民的健康数据、基本工作卫生工作达成率、医疗满意度等起到更
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