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医疗数据及剩余标本使用知情同意书
尊敬的患者:
本知情同意书是为了告知您,您在本院诊疗(包括门诊和住院)期间的个人 诊
疗数据及剩余标本将有可能被用于非营利性质的医学科学研究。诊疗数据包括 病史
、体征、手术和其他治疗信息、化验和检查结果等;剩余标本包括化验剩余 的血液
、尿液、胸腹水、脑脊液、组织等,还包括手术切除的废弃组织。您不会 因此受到
额外的伤害和损失,也没有直接的受益,但您提供的医疗数据将有助于 医学进步开
展,未来使自己和其他患有同样疾病的人从中受益。
我们将严格遵守国家相关法律法规和伦理规范使用数据和标本,保障数据安 全
,您的个人身份信息不会出现在任何公开发表的内容中,您的隐私不会被泄露。
您是否同意完全是自愿的。您的拒绝对您目前或未来的医疗服务不会有任何 负
面影响。即使您同意参加以后,也可以在任何时间改变决定,您的决定改变不 会影
响您获得正常的医疗服务。
感谢您对本院的信任。祝您健康!
受试者声明:医院向我说明了个人数据和剩余标本可能被用于科研的情况, 我
有足够的时间和机会提出问题,并解答了提出的有关问题。
我口同意□不同意个人医疗数据和剩余标本用于科学研究。
患者/法定代理人姓名(正楷):
患者/法定代理人姓名(签名): —年—月—日
医生姓名(正楷):
医生姓名(签名):年 月 日