8_湖南省家庭经济困难学生认定申请表.docx
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2023-06-01
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湖南省家庭经济困难学生认定申请表（样表）
学校： 院系： 专业：
年级： 班级：
学生基本信息
姓
名
性别
民族
出生
年月
健康
状况
身份证
号
籍贯
家庭人口(含共同生活并
履行赡养义务的祖辈)
本人联
系电
话
家长联系电话
农村建档立卡
□是□否
农村低保学生
□是□否
城市低保学生
□是□否
残疾学生
□是□否
孤儿
□是□否
事实无人抚养儿童
□是□否
残疾人子女
□是□否
建档立卡困
难职工子女
□是□否
烈士子女
□是□否
农村特困救助供养学生
□是□否
城市特困供养学生
□是□否
家庭基本信息
家庭常驻通讯地址及邮编
姓名
年龄
称谓
工作（学习）单位
职业
年收入
（万元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入情况
家庭人均年收入 元。
□无 □有
住房一
地址：
住房二
地址：
住房
住房三及以上
地址：
□无 □有
小轿车
品牌型号
购买时间
持有股票
□无 □有
情况描述：
持有债券
□无 □有
情况描述：
购买商业门面
□无 □有
情况描述：
家庭资产情况
其他投资
情 况
开办企业
等经济实体
□无 □有
情况描述：
家庭遭受自然灾害情况
□是□否，情况描述：
家庭遭受突发意外情况
□是□否，情况描述：
家庭欠债情况
□是□否，情况描述：
家庭成员因残疾、年迈而劳动力弱情
况
□是□否，情况描述：
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