家庭经济困难学生认定申请表（样表）.doc
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2023-08-28
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家庭经济困难学生认定申请表
院系： 培养层次： 专业： 年级： 班级：
姓 名
性别
出生年月
籍贯
身份证
号 码
家庭
人口
手机号码
详细通
讯地址
邮政编码
家长手机号码
学生
基本
情况
户口性质
□城镇 □农村
学费
标准
元/年
住宿费标准
元/年
姓 名
年龄
与学生
关 系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康状况
家庭
成员
情况
特殊
群体
类型
脱贫家庭学生：□是 否；脱贫不稳定家庭学生：□是 否；
最低生活保障家庭学生：□是 □否；低保边缘人口：是 □否；特困供养学生：□是 □否；
孤儿：□是 否；事实无人抚养儿童：□是 □否；烈士子女：□是 □否；
家庭经济困难残疾学生：□是 □否；残疾人子女：是 □否；边缘易致贫家庭学生：□是 □否；
因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难家庭学生：
□是 □否。
注：勾选项须提供相关证件复印件或证明原件（证件复印格式按材料准备提示要求提供）。
影响
家庭
经济
状况
其他
有关
信息
□ 1.家庭人均年收入 元。
□ 2.家庭遭受自然灾害情况： 。
□ 3.家庭遭受突发意外事件： 。
□ 4.家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。
□ 5.家庭成员失业情况： 。
□ 6.家庭欠债情况： 。
□ 7.其他情况： 。
（注：1.请按实际情况勾选，并注明相应情况；2.请尽可能提供相应佐证材料。）
个 人
承 诺
承诺内容：
（注：本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，
愿承担相应责任。”）
学生本人
(或监护人)
签字
年 月 日
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