社区网格化管理家庭及居民信息采集表
街道(镇):
社区:
住宅小区或(街、路、巷、村民小组) :
建筑物编号: 区 栋
房屋开发商:
建造时间:
承重类型: 钢混结构 砖木结构 其他结构
建筑层数:
本楼户数:
物业公司:
网格管理人:
楼幢号:
房屋信息 门牌号 单元 号
产权
证号
0000498
5
产权人
姓名
产权人
电话
产权
人身
份证
65222219730310312
房
屋
属
性
商品房√
自建房□
集资房 经适
房□
廉租房□
公租房□
房屋
用途
自住住宅√
集体宿舍□
出租房屋□
单位宿舍□
亲朋家 □
房屋
间数
5
自
来
水
有√
无□
厨
房
有√
无□
浴
室
有√
无□
厕
所
有√
无□
本户人数: 4 人 住房来源: √ 自购房 自建房 □ 租住房 □ 借住房 户类别:√ 家庭户 □ 集体户 户口薄号: 1. ; 2. ; 3. ; 4. ;
家庭基本信息
家
庭
住
址
居
住
类
型
□自住;□租住
□借住
户主
姓名
住宅面积:
平米
住宅来源:
(勾选)
1. 租赁廉租住房; 2. 租赁其他住房; 3. 自建住房; 4. 购买商品房;
5. 购买二手房; 6. 购买经济适用房; 7. 购买原公有住房
房主姓名
租住和借住的填
联系
电话
家庭人均收入: 元
□是否享受低保; □是否贫困户; □是否申请经适房
□是否空巢老人家庭; □家庭成员是否下岗
□是否稳控对象; 育龄妇女管理:□直管、□协管
□是否空挂户
身份证号: 物业费缴纳: 元/ 年
家庭成员信息
序
号
姓名
与
户
主
性
别
身份证号码
民
族
政
治
面
婚姻
状况
户
口
性
户籍地 联系电话
就业
状态
工作单位
教育
程度
技
术
等
收入
情况
爱好
特长
QQ号
( 至少填一
人)
城镇养老保险
办理情况
城镇医疗保险
办理情况
□未参保 □职工
□居民( 元)
□未参保 □职工
□居民( 元)
□未参保 □职工
□居民( 元)
□未参保 □职工
□居民( 元)