医疗保险普通疾病住院费用年度清算工作.docx

"医疗保险普通疾病住院费用年度清算工作" 本文档的主要目的是介绍医疗保险普通疾病住院费用年度清算工作的操作办法和流程。该操作办法适用于广州市医疗保险普通疾病住院基本医疗费用年度清算工作，并规定了年度清算的组织实施机构、职责、工作内容和时间安排等。 一、工作职责 * 结算处：负责年度清算的总体协调及组织实施工作、年度清算数据采集、结算人次核定、确定自费率、费用计算、清算结果反馈及报批、资料归档。 * 医保审核处：负责组织大额医疗费评审、年度随机抽查病例专家评审工作，确定大额医疗费用评审和随机抽查病例评审总体平均得分。 * 监督处：负责组织对各医疗机构年度综合考评工作，确定年度综合考核得分。 * 综合处：协助医疗费结算处提交系统数据统计需求，提取、处理有关医疗费用数据。 * 计财处：规定时限内向医疗机构拨付医疗费用年度清算资金。 * 定点管理处：协助医疗费结算处处理年度清算存在问题。 * 直属分局：协助医疗费结算处核定年度结算人次及处理年度清算数据。 二、工作内容及时间安排 * 工作准备：每年6月底前，各责任处室根据工作职责和目前医疗机构的实际情况，制定并完成年度清算的具体工作计划等准备工作。 * 印发通知：结算处完成6月月度结算工作后，8月20日前牵头组织通知有关定点医疗机构申报并核对年度清算资料。 * 采集年度清算相关数据：结算处采集大额人次及费用、住院零星报销的人次及费用、需补拨补扣的人次及费用等数据，核定全年结算人次。 * 确定各医疗机构年度参保人的总体自费率：9月10日前，结算处汇总医疗机构全年参保人的普通疾病住院医疗费用情况，确定各医疗机构年度参保人的总体自费率。 * 组织随机抽查病例专家评审工作：医保审核处根据《广州市社会医疗保险医疗费随机抽查病例评审方法（试行）》，完成对有关定点医疗机构病例抽查及专家评审工作，并确定每所定点医疗机构病例评审分数。 * 确定大额医疗费用评审和随机抽查病例评审总体平均得分：医保审核处汇总各医疗机构全年大额医疗费用专家评审分数及随机抽查病例专家评审得分，确定年度清算总体平均得分。 * 实施年度综合考评工作：监督处根据《关于实施定点医药机构综合考评制度的通知》，完成对有关定点医疗机构年度综合考评工作，确定各医院的综合考核得分。 * 完成年度预清算并反馈各医疗机构：9月30日前，结算处汇总年度费用、总体自费率、大额医疗费用评审和随机抽查病例评审总体平均得分、年度综合考核得分等数据，生成清算支付数据及年度清算审核支付表初稿；将预清算结果反馈医疗机构，并根据合理意见调整清算结果。 * 年度清算结果报局领导审定：10月10日前，结算处将确定的年度清算审核支付表及汇总表呈局领导审定，由办公室以局名义行文报市局领导核准。 * 年度清算资金拨付：结算处于10月中旬将支付结果交接给计财处，计财处在10个工作日内向医疗机构拨付医疗费用年度清算资金。 * 资料归档：结算处将年度清算各项工作内容有关业务资料按规定存档备查。 三、年度清算工作流程 * 年度清算工作流程见附件1。 四、工作要求 * 高度重视、认真负责：年度清算工作是医疗保险经办机构的重要工作内容，关系到医疗保险基金安全，医疗保险运行秩序，各有关处室、分局均应高度重视，并按照本文分工任务拟定具体实操安排，实施过程中遇到问题时应及时向定点管理处反映。