围手术期管理是医疗机构对患者从决定手术到手术后恢复全过程的质量控制，旨在保障患者安全，减少手术风险。这份《XX市中医医院围手术期管理质量考核记录表》详细列出了手术前、术中和术后各阶段需要遵循的规范和考核内容。
1. **术前准备**：
- **手术同意书**：要求患者或家属签字，手术名称需规范，需告知可能的替代方案及手术风险。
- **麻醉同意书**：同样需要签字，包括替代麻醉方案。
- **输血治疗知情同意书**：患者须知晓并同意输血，输血前应进行相关检查，输血项目与告知项目需一致。
- **术前检查**：包括但不限于血常规、血糖、凝血功能、血型、感染性指标、肝肾功能、心电图和胸片等，确保患者身体状况适合手术。
- **患者耐受手术风险评估**：评估患者内科合并症、会诊情况、病程记录及手术风险。
- **术前讨论**：由相关人员参与，讨论手术风险、替代方案，确定手术名称和人员。
- **首次病程录**：应在术前完成，记录时间、诊断、鉴别诊断及诊疗计划。
- **术前小结**：包括手术名称、手术指征、风险评估和主刀医生的预览。
2. **手术审批与授权**：
- **手术审批**：按照医院规定进行，重大手术、非计划手术和会诊手术需医务科审批备案。
- **手术及麻醉医师权限**：权限应与他们的资质和能力相匹配，进行授权管理。
3. **术前患者安全措施**：
- **患者身份识别制度**：防止患者身份错误。
- **手术部位标识制度**：避免手术部位错误。
- **手术安全核查制度**：确保手术团队在手术开始前对患者、手术部位和手术过程有共识。
4. **术中管理**：
- **术中知情告知**：若手术扩大或变更，需取得患者同意。
- **麻醉访视**：手术前一天进行，评估患者承受麻醉的风险。
5. **术后管理**：
- **术后首次病程记录**：记录手术过程和结果。
- **手术记录**：医疗文书必须合格，详实记录手术细节。
- **术后查房**：主刀医生和上级医师应进行术后查房。
- **标本管理**：确保标本已送检，并有活检报告。
- **医患沟通**：强调个性化沟通，包括入院、术前、术后和出院前的沟通。
6. **抗菌药物使用**：
- **预防应用抗菌药物**：对于Ⅰ类切口手术，预防用药应合理，非Ⅰ类切口的抗菌药物应用也应适当。
7. **质量考核与评价**：
- 单否项（如标有★的项目）缺失将导致整个围手术期质量不合格。
- 若所有项目出现5项及以上不规范，将被视为不合格，每增加一项不规范，扣款递增。
- 医疗机构会统计科室和个人的围手术期管理质量合格率以及单项指标合格率。
这份记录表对提高围手术期的安全性和有效性起到了关键作用，通过严格的考核与评价机制，确保了医疗服务质量。
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