护理文书的书写及护理病历模板.doc

护理文书的书写是护理工作中不可或缺的一部分，它详细记录了患者住院期间的护理进程，包括医嘱执行、病情变化、治疗效果等内容。具有合法执业护士资格的护理人员在书写护理文书时，应遵循一定的规范和原则。 护理人员需要逐条理解和确认医嘱的意义和要求，确保与医嘱相对应，及时向医生反馈执行情况和结果，避免因误解或不明确导致的错误。此外，记录内容应以病情和医嘱为主，涵盖专科业务护理常规，并与医生保持良好的沟通，保持与医嘱的一致性。 书写时，护理文书通常采用“问题—处理—效果”三段式结构，对患者的状况进行动态连续记录，强调问题的针对性和处理的实效性。记录内容必须客观、具体、真实、及时，避免使用主观性或笼统的语言，采用医学术语，确保信息的专业性和准确性。 书写过程中，护理人员应避免使用一些忌语，例如“病情稳定”（特别是对于危重病人）、“大量饮水”等，这些表述可能掩盖真实情况。同时，要特别关注“八重视”，即重视专业知识和技能的提升，重视患者主诉和病情变化，尊重医嘱的权威性，及时记录重要事件，预见并记录可能的风险和纠纷，尊重患者的知情同意权，严肃对待签字，以及确保各处记录与医疗病历的一致性。 护理文书的书写还需要注意格式和细节，如不涂改，错字用两条横线划掉，每页错字不超过两处，使用黑蓝墨水，过敏史用红笔标记。在病情发生变化时，书写顺序应优先处理紧急和重要的问题。 护理病历模板通常包括以下几个部分：入院时记录患者的基本信息、入院原因、诊断、生命体征等；出院时记录出院时间、疾病转归、后续护理和治疗建议等；预术阶段记录预计手术时间、麻醉方式、术前准备和指导；手术后则详细记录手术名称、回房情况、麻醉护理、伤口管理、术后疼痛和恢复情况，以及专科疾病的护理重点。 护理文书的书写不仅是临床护理工作的反映，也是患者病情、治疗和护理过程的重要记录，对于医疗质量和患者安全起着关键作用。护理人员应严谨、专业地完成这项工作，确保信息的准确性和完整性。