曲靖市职工医疗保险特殊慢性病门诊补助申报程序.docx

### 曲靖市职工医疗保险特殊慢性病门诊补助申报程序及相关知识点 #### 一、背景介绍 根据提供的文件信息，曲靖市为支持职工医疗保险特殊慢性病患者减轻经济负担，特制定了特殊的门诊补助政策。这份文件详细说明了特殊慢性病的种类、申报流程以及相关政策规定。 #### 二、特殊慢性病种类 曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病分为两大类，共计32个病种： 1. **特殊病**（共6个）：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、异体器官移植后抗排异医治、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病。 2. **慢性病**（共26个）：包括但不限于神经病（精神分裂症、情感性精神障碍）、癫痫、帕金森病、冠心病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、脑血管意外、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生、慢性肾小球肾炎、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、甲状腺功能亢进或减退、阿尔茨海默病、系统性硬化症、干燥综合症、重症肌无力、强直性脊柱炎、原发性青光眼、运动神经元病、活动性肺结核病、肾病综合征等。 #### 三、申报程序 1. **申请材料准备**：参保职工需下载《曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病申报表》，按要求填写基本信息及病史陈述，并由医治医院的专科医生填写检查诊断报告、签署意见并加盖医院印章。此外，还需由所在单位签署单位意见并加盖单位印章。 2. **提交材料**：完成填写后，将相关病种的检查、检验资料附在申报表后，由单位经办人统一报送至曲靖市人力资源和社会保障局医疗保险生育科。 3. **审查周期**：特殊慢性病按季度申报，经专家评审后，从认定后的次月起享受特殊慢性病待遇。 4. **定点机构确认**：经审核认定符合条件者，需确定自己的特殊慢性病定点医院或定点药店，并提供照片用于办理相关手续。 5. **多种病种申报**：若参保人员同时患有两种及以上慢性病，则需分别按病种填写申报表及提供相应检查资料。 6. **门诊医疗补助限额管理**：享受特殊慢性病门诊医疗补助的人员，门诊医疗费用实行限额管理，不设起付线。不同病种有不同的报销标准和限额。 #### 四、门诊医疗补助相关规定 1. **报销限额与比例**： - 特殊病（如恶性肿瘤、再生障碍性贫血等）：每人每年报销限额5000元，在此限额内，统筹基金报销90%，个人自付10%。 - 单一慢性病：每人每年报销限额2000元，每增加一个病种报销增加1000元，最高报销限额为5000元，在此限额内，统筹基金报销80%，个人自付20%。 2. **住院期间待遇**：特殊慢性病患者住院期间不享受门诊医疗补助待遇。 3. **年度最高支付限额**：全年住院费用总额超过年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额的情况下，当年不再享受特殊慢性病门诊医疗补助待遇。 #### 五、具体病种准入标准与资料要求 文档还详细列出了部分病种的具体准入标准、所需资料及条件。例如： - **恶性肿瘤**：需要病理诊断报告、影像学报告、近五年内放化疗或手术治疗记录等。 - **慢性肾功能衰竭**：需要肾功能衰竭的相关检查化验报告、引发肾功能衰竭的基础疾病记录及长期透析记录等。 #### 六、总结 曲靖市对于特殊慢性病患者的门诊补助政策旨在减轻患者及其家庭的经济负担，提高生活质量。通过详细的申报流程和报销标准，确保患者能够获得及时有效的治疗和支持。参保职工应仔细阅读相关政策文件，按照规定程序进行申报，以充分利用这一福利政策。