特 种 作 业 资 格 复 审 申 请 表
填报时间： 年 月 日
姓名
性别
出生年月
身份证号码
文化程度
操作证证号
联系电话
体检结果
工作单位
本工种工龄
作业类别
准操项目
照
片
从事特种作业
的情况
（说明从事特种作业的经历，包括工作年限起止、工作单位、从事作
业情况等）
是否离开特种
作业岗位 6 个
月以上
是□ 否□
单位（盖章）或本人签名： 年 月 日
违章、违法及
责任事故情况
单位（盖章）或本人签名： 年 月 日
诚信声明及有
关委托
本人在本表中填写的个人信息和提供的需复审的特种作业操作证、身份证及
体检表内容是真实的。同时，本人委托培训机构代为办理在申办特种作业操作证
流程中的申请考试、申请审核发证等有关手续。
申请人签名：
注：已委托由培训机构汇总申办有关手续的人员，其培训记录、考试成绩、考核及审批意见等内容
在汇总申报材料中已包含，本表不重复填写。
（相关材料附后面）
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