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医院报告权申请书

姓名

性别

年龄

学历

专业

执业范围

职称

所在科室

医师资格证书号码

医师执业证书号码

申请

理由

本人 XX 年 XX 月来院工作，XX 年 XX 月通过全国医师资格考试，XX 年 XX 月在

我院注册后取得医师执业证书，掌握 XX 常见病、多发病的检查方法，现申请执业

活动报告权，请批准！

申请人签名：申请日期：

所在

科室

意见

该医师基本掌握 XX 常见病、多发病的检查方法，同意授予 XX 权。

科主任签名：日期：

医务

科审

核意

见

该医师报告权考核合格，结合其日常工作表现，同意授予其报告权。

医务科（签章）日期：

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海澜明月

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