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在职职工医疗（住院）互助项目二次补助申请表.docx

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在职职工医疗（住院）

互助项目二次补助申请表

申请人

姓名

性别

申请人

身份证号码

所在单位

联系电话

疾病名称

____年

累计住院

个人现金

支付金额

（元）

____年累计

获得医疗互

助补助金额

（元）

剩余

金额（元）

申请人

银行借记

卡号

本人承诺

本人承诺二次补助申请材料真实，愿意接受审核。若隐瞒或弄

虚作假，自愿承担责任。

承诺人签名：年　　月　　日

基层工会

意见

基层工会负责人签字：（基层工会盖章）

年　　月　　日

开发区和

区县（市）

总工会或

职工服务

中心意见

（盖章）

年　　月　　日

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