附件
中山大学 2021 年以“申请-考核”制招收博士研究生健康信息申报表
姓名（签名）： 身份证号码：
准考证号码： 联系电话：
行程记录
序号
日期
健康信息
是否离开过
广东省
是否去过疫情高、中风险及重点
地区
14 天 内 是
否与确诊病
例接触
1
月 日
□正常
□异常；具体情况：
□是 □否
□否
□是；具体地点：
□是 □否
2
月 日
□正常
□异常；具体情况：
□是 □否
□否
□是；具体地点：
□是 □否
3
月 日
□正常
□异常；具体情况：
□是 □否
□否
□是；具体地点：
□是 □否
4
月 日
□正常
□异常；具体情况：
□是 □否
□否
□是；具体地点：
□是 □否
5
月 日
□正常
□异常；具体情况：
□是 □否
□否
□是；具体地点：
□是 □否
6
月 日
□正常
□异常；具体情况：
□是 □否
□否
□是；具体地点：
□是 □否
7
月 日
□正常
□异常；具体情况：
□是 □否
□否
□是；具体地点：
□是 □否
8
月 日
□正常
□异常；具体情况：
□是 □否
□否
□是；具体地点：
□是 □否
9
月 日
□正常
□异常；具体情况：
□是 □否
□否
□是；具体地点：
□是 □否
10
月 日
□正常
□异常；具体情况：
□是 □否
□否
□是；具体地点：
□是 □否
11
月 日
□正常
□异常；具体情况：
□是 □否
□否
□是；具体地点：
□是 □否
12
月 日
□正常
□异常；具体情况：
□是 □否
□否
□是；具体地点：
□是 □否
13
月 日
□正常
□异常；具体情况：
□是 □否
□否
□是；具体地点：
□是 □否
14
月 日
□正常
□异常；具体情况：
□是 □否
□否
□是；具体地点：
□是 □否
15
月 日
□正常
□异常；具体情况：
□是 □否
□否
□是；具体地点：
□是 □否
注: 1.综合考核前 14 天起，考生须每天认真、如实申报相关内容。出现感冒样症状，喘
憋、呼吸急促，恶心呕吐、腹泻，心慌、胸闷，结膜炎以及其他异常的须如实填写信息情
况。
2.考生应自行打印、填写本申报表，并在接受考前检查时向报考院系考务人员提供。
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