《电子病历系统功能应用水平分
级评价方法及标准》解读
2012 年 4 月
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目录
引言 .................................................................................................................................................. 4
第一章 分级标准的目的与作用 ................................................................................................... 4
一、进行分级评估的目的 ....................................................................................................... 4
二、评估的范围和主要内容 ................................................................................................... 4
三、分级标准的作用 ............................................................................................................... 4
第二章 分级评分的原理与方法 ................................................................................................... 6
第一节 电子病历系统及其评估方法概述 ........................................................................... 6
第二节 电子病历系统分级标准的设计原则 ....................................................................... 7
第三节 具体项目的功能评估与应用水平评估方法 ........................................................... 8
一、医疗工作流程中的角色与项目 ............................................................................... 8
二、电子病历系统功能分级的原则 ............................................................................... 9
三、电子病历系统项目功能评分方法 ......................................................................... 10
四、电子病历系统有效应用评分 ................................................................................. 11
五、综合评分及其计算方法 ......................................................................................... 11
第四节 医疗机构整体应用水平的评估 ............................................................................. 12
第三章 评估的数据采集与计算 ................................................................................................. 15
第一节 基础数据项规则与获取方法 ................................................................................. 15
一、用于评价计算的基础数据 ..................................................................................... 15
二、用于分析信息化效益的基础数据 ......................................................................... 17
三、基础数据的获取 ..................................................................................................... 17
第二节 考察项目功能与应用范围数据的获取 ................................................................... 18
一、计算应用水平综合评分的一般规则 ..................................................................... 18
二、评分数据的填写与评分示例 ................................................................................. 20
第三节 整体应用水平评分的计算 ....................................................................................... 22
第四章 考察项目各级功能的要求与评估要点 ........................................................................... 24
第一节 病房医师 ................................................................................................................... 24
一、病房医嘱处理 ......................................................................................................... 24
二、病房检验申请 ......................................................................................................... 29
三、病房检验报告 ......................................................................................................... 32
四、病房检查申请 ......................................................................................................... 34
五、病房检查报告 ......................................................................................................... 38
六、病房病历记录 ......................................................................................................... 40
七、病房医疗知识 ......................................................................................................... 44
第二节 病房护士 ................................................................................................................... 46
一、患者管理与评估 ..................................................................................................... 46
二、医嘱执行 ................................................................................................................. 49
三、护理记录 ................................................................................................................. 52
第三节 门诊医师 ................................................................................................................... 56
一、处方书写 ................................................................................................................. 56
二、门诊检验申请 ......................................................................................................... 59
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三、门诊检验报告 ......................................................................................................... 62
四、门诊检查申请 ......................................................................................................... 65
五、门诊检查报告 ......................................................................................................... 68
六、门诊病历记录 ......................................................................................................... 71
七、门诊医疗知识 ......................................................................................................... 74
第四节 检查科室 ............................................................................................................. 77
一、申请与预约 ............................................................................................................. 78
二、检查记录 ................................................................................................................. 82
三、检查报告 ................................................................................................................. 87
四、检查图像 ................................................................................................................. 91
第五节 检验科室 ............................................................................................................. 97
一、标本处理 ................................................................................................................. 98
二、检验结果记录 ....................................................................................................... 103
三、检验报告 ............................................................................................................... 107
第六节 治疗科室 ........................................................................................................... 111
一、治疗记录 ............................................................................................................... 112
二、手术预约与登记 ................................................................................................... 115
三、麻醉信息 ............................................................................................................... 119
四、监护数据 ............................................................................................................... 122
第七节 医疗保障 ................................................................................................................. 125
一、血液准备 ............................................................................................................... 127
二、配血与用血 ........................................................................................................... 130
三、门诊药品准备与调剂 ........................................................................................... 134
四、病房药品配置 ....................................................................................................... 138
第八节 病历管理 ................................................................................................................. 143
一、病历质量控制 ....................................................................................................... 143
第九节 电子病历基础 ......................................................................................................... 147
一、病历数据存储 ....................................................................................................... 148
二、电子认证与签名 ................................................................................................... 152
三、病历数据访问控制 ............................................................................................... 155
四、系统灾难恢复体系 ............................................................................................... 157
第五章 评分与分级结果的分析应用 ......................................................................................... 161
第一节 全国层面 ................................................................................................................. 161
一、总体得分和评级 ................................................................................................... 161
二、各角色与项目得分 ............................................................................................... 163
三、结论与建议 ........................................................................................................... 164
第二节 省级层面 ................................................................................................................. 164
一、总体得分和评级 ................................................................................................... 165
二、各角色得分 ........................................................................................................... 167
三、各项目得分 ........................................................................................................... 167
四、结论与建议 ........................................................................................................... 167
第三节 医院层面 ................................................................................................................. 168
一、总体得分和评级 ................................................................................................... 168
二、各角色得分 ........................................................................................................... 168
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三、各项目得分 ........................................................................................................... 169
四、结论与建议 ........................................................................................................... 170
参考文献....................................................................................................................................... 171
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电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准
解读
（草稿）
引言
医院信息化建设已经成为提高医院核心竞争力的重要内容。通过信息支持，医院能够在
提高医疗安全性、提高医疗服务质量和提高医疗工作效率方面有很大的进展。医疗记录是医
院信息中最重要的内容，把医疗过程所产生记录的处理电子化就是电子病历系统的主要任
务。
在 2009年启动的我国新医改将电子病历作为推动医疗体制改革的一个重要支撑手段
[1]
。
在此背景下，卫生主管部门委托医院管理研究所和中国医院协会信息管理专业委员会研究并
起草了有关电子病历和电子病历系统的多个规范和标准。本文所进行解读的《电子病历系统
功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》就是其中的一项标准。
第一章 分级标准的目的与作用
一、进行分级评估的目的
制定电子病历的应用分级标准的主要目的，就是考察和度量各医疗机构的电子病历应用
所达到的水平。通过应用本标准的评价，医疗机构能够明确地了解各阶段电子病历应当实现
的功能，也能使医疗机构能评估自己所处的位置。同时，本标准给出了一个电子病历系统建
设的路线图或者发展指南，可用于指导医疗机构沿着正确的发展路线建立电子病历系统，这
对于引导电子病历相关系统的开发商更好地开发相应产品有积极作用。
二、评估的范围和主要内容
电子病历是指医疗活动中以电子化方式采集、存储和处理的医疗记录，涉及到医疗机构
整个医疗过程。电子病历的应用必须在信息系统支持下完成
对电子病历应用水平评估的重点就是：
（1）电子病历系统实现功能的考察；
（2）所实现系统功能应用范围的考察。
电子病历系统所具有的功能是决定一个医疗机构电子病历能够应用到什么水平的基础。
但仅仅系统有这些功能还不够，医疗机构还需要通过组织、管理、培训、保障等一系列措施，
使电子病历系统所具有的这些功能能够在整个医疗机构内得到应用。
三、分级标准的作用
分级标准采用定量、分级评分的方法，评定的结果是可量化测量的。医疗机构在电子病
历各系统建设的各个阶段、应用的不同阶段，都可以应用本标准的方法进行定量的评估；
管理部门对医疗机构的电子病历应用水平进行考察时，可根据所考察对象所在地区、规
