专题资料（2021-2022年）保险学案例分析7.doc

【保险学案例分析】 本文将深入探讨一起保险合同纠纷案件，涉及吴天隽与安邦财产保险股份有限公司江苏分公司的争议。案件的核心在于确定保险公司是否应对被保险人燕宪学因意外伤害导致的死亡承担赔偿责任。在此案例中，燕宪学在与他人发生的斗殴事件中被第三方周元红击中头部致死。保险公司在拒赔时援引了保险合同中的免责条款，声称斗殴导致的伤害属于责任免除范围。 我们需要理解意外伤害保险的基本概念。意外伤害保险是一种保障被保险人在遭受非本意、外来的、突然的意外事故导致的身体伤害或死亡时，保险公司给予赔付的保险。根据案例，燕宪学的死亡符合意外伤害的定义，因为他无法预见或防止周元红的突然袭击。 然而，保险公司引用的免责条款通常会排除特定情况下保险人的赔偿责任，如战争、自然损耗、故意行为等。在本案例中，保险公司指出，由于燕宪学是在斗殴中受伤，根据保险条款，保险公司不需承担责任。但是，这个免责条款的有效性取决于保险人是否已向投保人充分解释和明确说明。 中国《保险法》第十七条明确规定，保险人有义务向投保人提供并解释保险合同中的格式条款，尤其是涉及免除保险人责任的条款。如果保险人未进行充分说明，这些条款将不具备法律效力。在这个案例中，保险合同是以一张简化的卡片形式呈现，正面包含投保信息和保险费收据，背面列出了部分保险条款，但具体的《个人人身意外伤害综合保险条款》和《附加团体意外伤害住院津贴保险条款》并未附带。因此，投保人和受益人无法知晓这些详细条款，导致保险人未能履行明确说明义务，使得免责条款无法对投保人产生约束力。 基于以上分析，燕宪学的死亡应被视为意外伤害，因为他的死亡是由于无法预见的第三方行为导致的。同时，由于保险公司未能按照法律规定提供并解释完整的保险条款，因此，免责条款不生效，保险公司应当承担保险责任，即支付16万元的意外事故赔偿金。 总结来说，此案的关键在于保险合同的解释和保险人的责任。保险公司不仅要确保保险条款的公平性和透明度，还需要确保投保人充分了解并同意这些条款。在未能做到这一点的情况下，保险公司不能依赖免责条款来拒绝赔偿。这为保险行业的实践提供了重要的法律参考，强调了保险合同中明确说明义务的重要性，以及对格式条款解释的严谨性。