### 关于医疗保险调研报告知识点梳理
#### 一、医疗保险现状及存在问题
- **背景概述**:近年来,在XX县区委、市政府的领导下,市医保经办机构采取了一系列措施加强定点医疗机构管理,有效解决了部分矛盾和问题。然而,医疗卫生体制改革中面临的“看病难、看病贵”等问题尚未得到根本解决。
- **调研背景**:为了进一步了解医保基金分配对医疗机构收治患者的影响,我市展开了专项调研活动。
- **调研发现**:
- 没有发现定点医疗机构因医保基金额度不足而推诿患者的现象。
- 部分医疗机构存在让参保患者在住院期间自费购买药品或材料的问题,虽不普遍但也值得关注。
#### 二、典型案例分析
- **案例简介**:2017年6月初,退休干部云某反映在市第二人民医院住院期间被要求自费购买价值12162元的特殊材料。
- **调查过程**:XX县区医保中心对此进行了实地调查,包括审查病历、访谈医护人员等。
- **调查结果**:确认云某确实被要求自费购买原本应由医疗保险基金支付的材料费6394元。
- **处理措施**:
- 责令医院立即停止违规行为,加强医疗保险政策和《服务协议》的学习。
- 要求医院重新结算自购材料费用,并退还患者自费部分5434.90元。
- 对医院进行处罚,扣除结算费用24324.00元。
#### 三、存在问题的原因
- **付费方式改革**:自2005年起,我市开始试点推进多元复合式医保支付方式,包括按床日付费、按病种付费、按项目付费和DRGs付费等方式。
- **问题成因**:尽管多元复合式医保支付方式已被证明有效,但部分医务人员对指标理解不当,误以为个案限额,导致参保患者自费购买应由医保基金支付的项目。
#### 四、采取的应对措施
- **加强预算管理**:结合基金征收情况和社会经济发展水平,科学核定各定点医疗机构的费用指标。
- **协议管理**:制定专门条款防止医疗机构拒收或推诿患者,确保服务质量。
- **智能审核系统**:利用技术手段及时发现问题并采取措施。
- **合理分担机制**:对于超出指标的费用,制定了合理的分担方案,减轻医疗机构负担。
#### 五、意见建议
- **多部门协作**:建议卫计、人社等部门加强合作,共同监督医疗机构行为。
- **增加财政投入**:增加医保基金的资金支持,提高保障水平。
- **引导就医行为**:加强参保人员的分级诊疗意识,合理选择医疗机构。
- **加强基层医疗服务能力**:重点提升乡级医疗机构的服务能力和水平。
医疗保险制度虽然取得了一定成效,但仍面临着一些挑战。通过不断完善政策、加强监管、提高服务质量等措施,可以进一步优化医疗保险体系,更好地服务于人民群众。