北京建筑大学图书馆“建大记忆”收藏授权协议书
编号:2016 (例如: 20160001)
本人自愿参加北京建筑大学图书馆“建大记忆”存储项目。已经知晓相关事宜,自愿将
如下物品交由北京建筑大学图书馆无偿代为保管, 并愿意承受由于自然灾害、 搬迁遗失、 鼠
啃虫咬等不可抵抗力可能对其造成的影响和后果(如老化、部分破损、遗失等) 。
本人声明, 所委托收藏物品不含违反国家法律的物品, 不危害存储委托人之外的其他自
然人的合法权益。
物品摘要(表格不够可续本页,编上页码) 数量 备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
合计
封存年限: 以上物品必须封存 年(即 年 月 日止)。之后, 图书馆可
以自由处置、使用存储的物品。
本协议一式三份,分别由毕业生本人(委托人)和图书馆保管,一份封存于存储袋中。
毕业生(委托人)姓名: 图书馆经办人签字(盖章) :
毕业生(委托人)身份证号码:
毕业生(委托人)专业班级及联系电话:
毕业生(委托人)签字:
年 月 日