【鱼骨图】，又称为特性要因图或因果图，是质量管理中一种常见的分析工具，由日本质量控制专家石川馨教授在1953年提出。它以直观的方式展示了一个结果（特性）与其潜在的原因（要因）之间的关系，因其形状类似于鱼的骨架而得名。鱼骨图在解决现场问题、改善工作流程和提高产品质量方面具有显著的效果，尤其在品管圈活动中被广泛使用。
鱼骨图通常包括以下几个部分：
1. 结果（特性）：即需要解决的问题或要达成的目标。
2. 大要因：主要的影响因素，通常分为5个大类别，即4M1E（人Man、机Machine、料Material、法Method、环Environment）。
3. 中小要因：在大要因之下，进一步细分的次要原因。
4. 真因：通过深入的5WY（Why）分析，找出的根本原因。
在制作鱼骨图时，首先需要明确问题，然后确定大要因，接着找出中小要因，并针对每个要因进行深入分析，直到找到导致问题的真正原因。此外，鱼骨图也用于对策研拟，帮助制定解决问题的具体措施。
例如，在医疗领域，门诊药房发药错误可能是由多种原因造成的，如人员培训不足、流程复杂、药品管理混乱等。通过鱼骨图可以清晰地呈现这些原因，并通过5WY分析来挖掘更深层次的原因，从而制定改进方案，如优化工作流程、加强员工培训、改进药品存储方式等。
在案例中，为了减少空肠营养管意外拔管率高的问题，使用鱼骨图分析了包括患者、护理人员、维护流程、营养液等因素，并针对每个因素提出了改进措施，如制定统一的维护流程、强化人员培训、提升责任心等。
另一个例子是提高客户满意度，鱼骨图可以帮助识别影响满意度的因素，如服务质量、产品品质、价格、客服回应的准确性等，并据此提出改进策略，比如提升服务标准、优化收费结构、缩短客服等待时间、改进产品设计等。
鱼骨图在实际应用中，需要确保追问的原因是可控的，避免过多追究不可控因素。对于人员犯错的情况，如护士在用药时间上的错误，应从人员、环境、材料等方面找原因，通过5WY分析找出真正原因，然后采取相应措施进行改正，如优化工作流程、增加人员培训、改善工作环境等。
鱼骨图是一种强大的分析工具，它有助于组织和可视化问题的各个方面，从而帮助我们找出问题的根本原因，制定有效的解决方案，推动持续改进。在技术管理和质量管理中，熟练运用鱼骨图能够显著提升工作效率和产品质量。
