医疗及人身意外伤害保险管理办法

《医疗及人身意外伤害保险管理办法》是对被保险人在遭遇疾病或意外伤害时，保险公司进行赔付的具体规则和标准。以下是对这些知识点的详细说明： 一、就诊医院规定 被保险人在需要门诊或住院治疗时，必须在保险公司指定的医院就诊。在出差期间，如果生病，应选择当地县（区）以上公立综合性医院就诊。这一规定旨在确保医疗服务的质量和合理性。 二、赔付标准 1. 医疗保险赔付： - 门诊治疗：被保险人因疾病和意外的门诊费用，保险公司按85%比例赔付，每日最高300元。意外伤害导致的门诊费用（不含药品费）全额赔付，无上限。意外导致的药品费用则全额赔付，每日最高300元。检查费超过300元需医院证明并得到保险公司同意。孕妇围产期检查费，正常妊娠500元，异常妊娠800元。疾病导致的门诊手术费按85%赔付，无上限。 - 住院治疗：药品费、治疗费、手术费等按95%赔付，住院床位费每日不超过40元。检查费同样需要医院证明和保险公司同意。分娩费用按85%赔付，正常分娩3000元，难产4000元。使用自费药品需单独列出，否则可能影响赔付。索赔时应按顺序提交，住院及门诊费用需在90天内申请。 2. 人身意外伤害赔付 - 如果发生意外伤害，根据中国人民保险公司的人身意外伤害残废给付标准，按照伤残程度支付全部或部分保险金额。这确保了意外伤害导致的残疾能得到相应补偿。 三、不可投保的疾病 - 文件列举了一系列不可投保的严重疾病，包括但不限于恶性肿瘤、精神疾病、心血管疾病、肝肾疾病、血液疾病、先天性和遗传性疾病等。这些疾病的高风险和治疗成本使得保险公司通常将其排除在保障范围之外。 四、不负责任的费用 - 保险公司不负责支付挂号费、陪护费、特别看护费等非治疗性费用，以及非保险责任范围内的费用。此外，还包括但不限于镶牙、整容、非法行为导致的费用、战争和核污染等因素引起的费用，以及境外医疗费用等。 总结来说，这个办法明确了医疗和人身意外伤害保险的覆盖范围、赔付标准和责任免除条款，旨在为被保险人在疾病和意外情况下提供经济保障，同时也规定了保险公司不会承担的特定情况和费用。了解这些规定，可以帮助被保险人合理预期保险赔付，避免不必要的纠纷。