电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准 解读
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2022-07-05
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一、病房医嘱处理部分
01.01.4
(4 级基础项) 汇总
本考察项目 4 级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到 4 级时，本考察项目所实现
的功能必须达到或超过 4 级所列的功能，且应用范围要求超过 80%。 标准要求首先应实现 3
级全部功能，且本级要求较 3 级的有了明显提高，要求到达这一级别的医疗机构电子病历系
统应实现，医生在下达医嘱时，有专业的知识库模块自动进行医嘱的合理性检查处理和提示，
最典型的如合理用药知识库模块，可在医嘱下达时，自动检测药品剂量是否符合常用剂量范
围、用法是否合理、是否存在过敏可能、是否适合特殊患者人群、与患者其他正在执行的药
品医嘱有无配伍禁忌问题，并给出提示。甚至在出现严重用药安全问题时，应禁止不合理医
嘱保存。其他知识库系统，如检查、检验项目适应症知识库，可根据患者诊断以及关键体征
信息，提示医生所开的检验、检查医嘱是否适用。 在本级，为了实现上述功能就要求电子
病历系统不仅记录患者的医嘱信息，更要记录患者其他的临床信息，如患者诊断、各类体征
信息、过敏史、既往史以及既往检验、检查结果等，用于和医嘱信息一起作为专业知识库系
统的输入信息，发挥知识库系统的功能，这一要求与本分级标准的其他角色功能保持一致。
本级实现的环境要求条件与 3 级相同。
01.01.5
(5 级基础项) 汇总
本考察项目 5 级功能是基本项，医疗机构整体应用水平等级达到 5 级时，本考察项目所实现
的功能必须达到或超过 5 级所列的功能，且应用范围要求超过 80%。 1、评价项（1）：医疗
机构要建立统一的临床数据库（Clinical Data Repository CDR），CDR 中将包括一切围绕患者治
疗过程的临床信息，尤其是医嘱信息，应传送到此数据库中进行统一管理。 2、评价项
（2）：对于知识库的要求此级较第 4 级更高，要求下达医嘱时，自动实现至少 4 项的知识库
检查，这就要求医疗机构要建立多方面的知识库体系。例如合理用药知识库系统以及检验检
查适应症与注意事项知识库等。在自动给出提示的方式上，可以采用主动式消息提示框形式，
在医嘱保存或提交时进行自动检查并提示。 3、评价项（3）：本项要求医嘱处理系统能够接
收到来自临床药师系统的处方点评反馈信息，这就要求医疗机构要建立独立的临床药师处方
点评系统，并将处方点评结果信息与医嘱处理系统共享。实现方式可采用主动提示或被动查
询方式，针对登陆医师提供他本人所开立医嘱的药师点评信息，提示信息或查询界面显示的
内容应至少包括医嘱的具体信息以及药师点评意见。 实现本考察项目 5 级功能的环境条件
在 4 级基础上要求医疗机构已经建立院级临床数据库，将患者临床数据进行统一管理和共享。
二、病房检验申请部分
01.02.4
(4 级选择项) 汇总
实现本考察项目 4 级功能的环境条件在 3 级基础上要求医疗机构内部已经建立全院级的网络
环境，各个信息系统模块可在网络环境内实现全院范围的数据共享。 1、评价项（1）：要求
在医生在下达检验申请时，有专业的知识库模块自动给出检验项目的适应症、标本、作用提
示，辅助医师决策该检验申请是否适当。 2、评价项（2）：要求具有全院统一的检验字典,
这就要求不仅在病房系统与检验科系统，还要在全院其他信息系统中，具有统一的检验字典，
从而实现全院范围的检验申请数据共享。
01.02.5
(5 级选择项) 汇总
对于 5 级功能在本标准中的整体要求是建立全院统一的信息管理体系，各个模块的信息系统间进行高度数
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