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基本资料统计
姓名 性别 年龄 住院号 文化程度 其他系统疾病
麻醉时间 手术时间 术中输血/失血量 输液量 术前/术后 Hb 手术名称
术后至出院天数 联系方式(手机) 胆碱酯酶
睡眠状况自评量表 (SRSS)
注:下面 10 个问题是了解您睡眠情况的 ,请您在最符合自己的每个问题上选择一个答案 (√), 时间限定在近一个月
内。
题号 问题 1 2 3 4 5
1 您觉得平时睡眠足够吗 ? 睡眠过多 睡眠正好 睡眠欠一些 睡眠不够 睡眠时间远远不够
2
您在睡眠后是否已觉得充分
休息过了 ?
觉得充分休息过了 觉得休息过了 觉得休息了一点 不觉得休息过了 觉得一点儿也没休
息
3 您晚上已睡过觉,白天是否打瞌
睡 ?
0~5 天 很少 (6~12 天) 有时 (13~18 天) 经常(19~24 天) 总是(25~31 天)
4
您平均每个晚上大约能睡几
小时 ?
≥9小时
7~8 小时 5~6 小时 3~4 小时 1~2 小时
5 您是否有入睡困难 ? 0~5 天 很少(6~12天) 有时(13~18天) 经常(19~24 天) 总是(25~31 天)
6 您入睡后中间是否易醒 ? 0~5 天 很少(6~12 天) 有时(13~18 天) 经常 (19~24 天) 总是 (25~31 天)
7 您在醒后是否难于再入睡 ? 0~5天 很少(6~12 天) 有时(13~18 天) 经常 (19~24 天) 总是 (25~31 天)
8
您 是 否 多 梦 或 常 被 恶 梦 惊
醒 ?
0~5天 很少(6~12 天) 有时(13~18 天) 经常 (19~24 天) 总是 (25~31 天)
9 为了睡眠 , 您是否吃安眠药 ? 0~5天 很少(6~12 天) 有时(13~18 天) 经常 (19~24 天) 总是 (25~31 天)
10 您失眠后心情(心境)如何 ? 无不适 无所谓 有时心烦、急躁 心慌、气短 乏力、没精神、做事
效率低