附表 2
基本医疗保险关系转移接续联系函
(此表由新参保地经办机构填写并提供给上一参保地经办机构)
编号: ( 省份简称 )( 统筹地区名称 )( 年份)( 第 XXXXXXX号)
原参保地经办机构名称:
原在你处的参保人员,因流动就业等原因,现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。若无不妥,请按相关规定办理转移手续。
参保人员信息
姓名 性别 年龄
公民身份号码
户籍类型
①
□居民
□农业 □非农业
新就业地经办机构信息
开户全称
开户银行 银行账号
地址 邮政编码
经办人(签章): 新就业地经办机构(章) :
电话: 日期: 年 月 日
注:①已进行户籍改革的地区,选填居民;尚未进行户籍改革的地区,选填农业或非农业。
②本函一式两联。一联发给原参保地经办机构,一联发函经办机构留存。