【摘要】 全文综述近年来国内外有关放射性肺炎的发生机制、 影响 因素及中西医 治
疗 进展。
【关键词】 放射性肺炎 放射疗法 并发症
放射性间质性肺炎是胸部肿瘤放疗及骨髓移植预处理中最常见的并发症,其发生率达
5%~15%,放射学改变的发生率则高达 15%~ 100%。其对肺实质的损伤较为严重, 最终 发展 为
放射性肺纤维化,某些情况下甚至是致死的直接原因。放射性肺炎主要限制了胸部肿瘤放疗
的剂量,从而影响了肿瘤局部控制率及放疗后患者的生存质量。如何尽量减少放射性肺炎的
发生,是临床上亟待解决的 问题 。本文就放射性间质性肺炎的发生机制、影响其发生的因
素以及中西医防治等方面的 研究 现状作一综述。
1 发生机制
放射性间质性肺炎 (radiation induced pneumonitis ,rip )的机制尚没有被完全认识, 目
前 大多数学者达成共识的两种学说: ①经典传统的组织学改变学说——肺泡上皮、 血管内皮
损伤学说,②分子生物学机制,还有中医 理论 学说。
1.1 肺泡上皮、血管内皮损伤学说
rip 主要的靶细胞为肺泡ⅱ型细胞、 血管内皮细胞。 ⅱ型肺泡上皮细胞受损后会最早发生生
物学特性的改变, 从而影响对ⅰ 型肺泡上皮细胞的修复, 可导致不可逆肺纤维化的发生 [1] 。
近期的放射线肺损伤研究还认识到“远地伴随效应”的现象,即照射野内激活的巨噬细胞迁
徙至放射野以外的区域放射性肺炎以及由炎症因子介导的急性自发性免疫样反应,是一种淋
巴细胞性肺泡炎,临床上 应用 抗生素效果不佳,用 acth 治疗有效更支持此观点。
1.2 分子生物学机制
中医普遍认为放射性肺炎症状大致类属于中医 “肺痹” 范畴,放射线属 “热毒”,热毒之邪,
灼伤津液。因其具有穿透性,致病与一般热毒之邪不同,不遵循“卫气营血”传变 规律 ,
而是直接损伤肺脏血络。 其病机为肺热血淤, 气阴两伤, 宣肃失司 [7] 。有研究认为养阴清热、
活血化淤中药内服,可提高正常组织放射受损阈来降低肺组织受损程度 [8] 。
2 影响因素
rip 的发生与放射野的面 ( 体) 积、照射剂量、分割次数、个人易感性、化疗药物及肺组织的
功能等密切相关 [9] 。cox 多因素回归 分析 的结果显示照射面(体)积与剂量是产生放射性
肺损伤最主要因素,认为照射剂量越大,照射野面 ( 体) 积越大, rip 的发生率就越高。
2 .1 照射面 (体 ) 积、总剂量
相同剂量受照面 ( 体) 积愈大,损伤愈大。研究表明,肺组织的受照容积超过 10%即可产生明
显的肺损伤。 赵建国等 [10] 通过对 120 例放射性肺病患者的临床观察发现 : 照射野≥ 180cm2,
放射性肺炎发生率为 15.3%(98/640) ,照射野 <180cm2 时为 5.7%(22/387) 。常规分割 2gy/
次时,肺在受照射体积为 1/3 、2/3 、3/3 时的 td5 分别为 45gy、 30gy 和 17.5gy 。剂量低于
20gy 很少发生 rip ,而 60gy 几乎均有不同程度的 rip 出现。随着三维 (three-dimensional ,
3d) 适形放疗技术在临床上得到广泛应用,其放射治疗的优势明显,即靶区定位更加精确;
更好地保护正常组织免受照射,大大降低了并发症的发生 [11] 。近年开展的适形调强放射治
疗(intensity modulated radiation therapy ,imrt) ,能够使照射野的形状与病变 ( 靶区 ) 形
状一致 , 因而通过适当地调整计划参数可以把正常肺组织的受照射面 ( 体) 积和剂量降到最低 ,
以起到保护作用 [12] 。
对 rip 的发生具有预测意义的两个参数是剂量体积直方图 (dose-volume histograms , dvh)
评估靶区及周围正常组织的照射剂量及照射体积, 其次 v20 即肺接受大于 20gy 照射的体积与
总体积比, 两者作为评价三维适形治疗计划、 预测 rip (≥ 2 级)发生率的指标已得到了普遍
的认可。 graham 等[13] 的研究显示: 非小细胞肺癌患者在接受放疗时, 当 v20 分别为< 22%、
22%~30%、31%~ 40%及> 40%时, 2 年 rip 发生率分别为 0、7%、13%及 36%。学者们推荐为避