亳州市社会保障卡数据采集表
登记表编号 个人编号
所属市县区 单位(村/ 社区)编号
单位(村委 / 社区)名称
申请人基本资料 资料更正栏
*姓 名
姓名扩展
*性 别 □
照片正确
*证件类型 □居民身份证 □护照 □户口本
□
无照片或照片不正
确则自行粘贴纸质照
片在上方制定位置
*证件号码
*民 族
以下资料由申请人填写 ( 仅用于为持卡人提供服务 )
注明“ * ”的栏位为必填项,其他为选填项。
籍 贯 省 市(县) 国 籍
发证机关 *证件有效期 年 月 日
* 户籍所在地
*联系方式 固定电话: 手机号码:
*
联系地址
□住宅地址 :
□单位地址 :
* 参保类型 城镇职工( 养老 医疗 工伤 失业 生育) 居民医疗 新农保
* 工种特长
本表采集和填写的内容已经本人核对,正确无误,所提供
的身份证明材料真实有效,如有虚假由本人负责。
申领人签名 :
年 月 日
经审核,以上资料真实无误
( 经办单位盖章确认 )