浙江省高血压社区综合防治工作规范方案.doc

《浙江省高血压社区综合防治工作规范方案》旨在提升全省居民的健康水平和生活质量，通过规范化的高血压社区防治工作，实现基本公共卫生服务的均等化。该方案涵盖了高血压的预防、识别、管理和治疗等多个方面，旨在降低脑卒中和冠心病的发生及死亡率。 一、工作目标 方案设定的目标包括： 1. 35岁以上常住人群管理率达到60%，高血压患者检出率达到8%以上。 2. 检出的高血压患者管理率达到90%以上，规范管理率达到60%以上，血压知晓率达到70%以上，服药率达到60%以上，高血压控制率达到30%以上。 3. 常住人群健康教育覆盖率达到95%以上。 4. 脑卒中、冠心病的发生和死亡率逐年下降。 二、人群分类管理 1. 一般人群：包括血压正常和正常高值血压者，要求对35岁以上常住居民开展健康教育，至少每两年测量一次血压。 2. 高危人群：指血压正常高值且伴有至少一项危险因素的人群，如年龄、超重、高血压家族史等。对高危人群进行登记，定期随访，提供生活方式指导和干预，每半年至少测量一次血压。 3. 患病人群：根据血压水平和危险因素进行诊断和分级，分为低危、中危、高危和很高危四层。不同级别的患者采取不同频率的随访，以健康教育、非药物干预和药物治疗为主。 三、管理策略 1. 通过健康体检、社区诊断和机会性筛查等方式识别高血压患者。 2. 对一般人群进行健康教育，建立健康档案，跟踪其健康状况。 3. 对高危人群实施个体化的生活方式指导，开具健康教育处方，干预危险因素。 4. 对患病人群进行分级随访管理，根据不同风险等级，制定针对性的治疗和干预措施。 四、评估与监测 通过定期的血压测量、健康教育覆盖率和疾病发病率等指标，监测防治工作的效果，调整策略以优化高血压管理。 《浙江省高血压社区综合防治工作规范方案》是一项全面而细致的工作规划，旨在通过系统性的管理和服务，提高高血压的检出、管理及控制水平，最终改善全省居民的整体健康状况。