医保智能化审核系统是一种创新的医保管理模式，旨在通过信息化手段实现对定点医疗机构的医疗服务行为的精细化管理。该系统主要依赖三大知识库，即临床知识库、医保知识库和医药标准知识库，以确保事前、事中和事后的全方位监控。通过智能审核，系统能够预防不合理的医疗费用增长，规范医疗行为，并推动医保管理由单一管理向共同治理的转变。
个人健康基本信息档案在此系统中起着关键作用，它连接了医疗、医保、患者和服务四方，形成了一个闭环体系。同时，通过与医保智能审核系统的结合，建立了个人健康医疗档案，这不仅有助于患者安全地在线管理自己的健康记录，还能对健康状况进行管理和监督。此外，该系统还支持OtoO（线上到线下）医疗服务，如参保人的就医、转诊和异地就医服务。
医保智能审核系统的核心在于临床知识库，它依据这些规则库对医疗服务进行审核，有效防止违规行为。同时，该系统还涵盖了个人就医辅助、异地就医结算、就诊指导等功能。通过将参保地的医保智能审核系统接入就医地的HIS（医院信息系统），可以实现按参保地标准实时报销结算，极大地提高了医保结算效率。
智能审核系统的应用对于医保监管能力的提升具有深远意义，它能够支持异地就医，有助于解决非公医疗机构是否应纳入医保的问题。医保不再单纯以医院产权性质作为报销的依据，而是通过智能审核判断医疗行为是否合理合规。
海虹控股在这一领域做出了开创性的尝试，其布局的大健康平台战略旨在从医保支付秩序过渡到重构医疗服务秩序。医保智能审核在制度层面上的作用不容忽视，它有助于分担患者经济负担，抑制医患道德风险，引导医疗资源配置，以及构建医疗服务的协议定价机制。
借助第三方服务，医保智能审核系统能引导参保人有序就医，推动形成基层首诊、分级诊疗和双向转诊的就医秩序。海虹控股通过医疗大数据的挖掘，试图打造中国版的“蓝钮计划”，即基于消费者驱动的医疗健康数据开放行动，以个人智能健康档案为基础，建立医疗健康服务体系和服务接口，促进信息的公开和对称，增强参保人的知情权和参与度。
医保智能化审核系统通过科技手段优化医保管理，促进医疗服务的合理化，保障参保人的权益，同时为企业提供了在大健康领域发展的战略机遇。通过这种系统的实施，有望解决医保管理中的诸多问题，提高医疗服务的质量和效率，进一步推动我国医疗保健体系的完善。
