医疗档案,狭义上仅指患者就医过程中形成的所有医疗文字、
图表、音像等信息文件,并经医疗人员加工、整理、整合所形成的具
有参考价值的档案。广义上还包括医院人事档案、医疗开发研究档案、
医疗设备档案等。随着科技发展和办公自动化,对医疗档案资源进行
有效整合以达到最佳利用效果具有重要意义。医疗档案信息化的发展
分为三个阶段。第一阶段,医疗档案形式由传统形式向电子文件形式
进行转变,依托计算机的电子病历清晰易懂,易于保存特点实现病历
电子化。第二阶段,医疗电子文件标准逐步走向统一,对已经实现电
子化的档案进行底层数据格式的统一。第三阶段,医院各部门之间由
封闭走向联合,加强资源信息共享,促进数据交流,努力打破医疗档
案信息孤岛[1]。
1.2.1 医疗档案信息的真实性。医疗档案信息记录了患者自
身的情况和患者近期或长期的身体各方面的状态,如实地反映了医务
人员为病人诊治的全过程,保证了日后借鉴与利用的真实性。是司法
鉴定的重要凭证和医保取证的基础性材料,所以其真实性是医疗档案
最重要的特点。
1.2.2 医疗档案信息的准确性。医疗档案信息的准确性主要
指书写内容的准确性,医务人员在书写患者医疗档案时,要根据患者
各方面化验结果、影像报告、物理诊断等多方面信息综合后下达执行
医嘱,所以医疗档案信息的准确性是极其重要的。
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