大 病 历模板.docx

【大病历模板详解】 大病历是医生记录患者详细医疗信息的重要文档，通常包括患者的个人信息、病史、体检结果、诊断和治疗计划等。以下是对大病历模板中的主要知识点的详细解释： 1. **个人信息**：包括患者的基本信息如姓名、性别、年龄、床号、住院号等，用于识别患者身份，便于医疗团队跟踪管理和记录。 2. **现病史**：记录患者目前所患疾病的发展过程、症状、治疗情况。例如，患者陈洪喜6年前有过脑梗死的经历，遗留了右下肢轻瘫，5年前出现心前区疼痛，经治疗后症状缓解。 3. **既往史**：记录患者过去患病、手术、过敏等情况，帮助医生了解患者的身体状况和潜在风险。陈洪喜无特殊疾病史，但有心前区疼痛的病史，长期服用硝酸甘油片。 4. **系统回顾**：逐个评估患者各系统是否存在异常，例如呼吸、循环、消化、泌尿生殖、造血、内分泌等系统。陈洪喜各系统无明显异常。 5. **个人史**：涵盖生活习惯、职业暴露、嗜好等，有助于评估生活方式对健康的影响。陈洪喜无特殊嗜好，长期从事农业劳动。 6. **婚育史**：了解患者的婚姻、生育情况以及家族成员的健康状况。陈洪喜有稳定的婚姻，子女健康。 7. **家族史**：查找遗传疾病或家族疾病的风险。陈洪喜的家族中无特殊疾病史。 8. **体格检查**：全面评估患者的身体状况，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及皮肤、淋巴结、头部、眼睛、耳朵、鼻子、口腔、颈部、胸部、肺部、心脏等各部位的检查。陈洪喜的各项体格检查基本正常。 9. **实验室检查和影像学检查**：虽然此处未提供具体数据，但通常会包含血液检查、尿液检查、心电图、CT、MRI等结果，以辅助诊断。 大病历的详尽记录对于临床决策至关重要，它能帮助医生了解患者的全面健康状况，制定个体化的诊疗方案，并且对于病情监测和预后评估有着不可替代的作用。在实际操作中，医生会根据患者的实际情况填写这些内容，确保医疗信息的准确性和完整性。