大病历系统回顾怎么写.docx

在医疗行业中，大病历是记录患者病情的重要文档，它包含详尽的个人信息、病史、临床检查结果和治疗方案等内容。系统回顾是大病历中的一个重要组成部分，它旨在全面了解患者的身体状况，帮助医生发现可能存在的健康问题，从而制定更精准的诊断和治疗计划。 系统回顾通常按照人体的各个系统进行，包括但不限于以下内容： 1. 呼吸系统：询问患者是否有咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息等症状，以及是否出现过咯血、低热、胸痛、盗汗等异常情况，同时了解患者是否与肺结核患者有密切接触史。 2. 循环系统：关注心悸、活动后气促、晕厥、高血压、心前区疼痛、水肿等症状，这些可能与心脏疾病相关。 3. 消化系统：询问患者的食欲变化、胃部不适如反酸、嗳气，以及恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘等症状，注意是否存在呕血、黑便、黄疸等严重情况。 4. 泌尿系统：了解尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿量和颜色变化、尿失禁、水肿、腹痛等症状，这些可能提示存在泌尿系统疾病。 5. 血液系统：关注乏力、头晕、眼花等症状，以及皮肤黏膜苍白、黄染、出血点、瘀斑等，同时询问是否有鼻出血、皮下出血、骨痛等出血倾向。 6. 内分泌及代谢系统：询问是否有食欲亢进、怕热、多汗、畏寒、多饮多尿等症状，以及双手颤抖、体重变化等，这些可能与甲状腺功能异常或糖尿病有关。 7. 神经精神系统：询问头痛、头晕、晕厥等，以及失眠、意识障碍、颤抖、抽搐、瘫痪、感觉异常、记忆力减退、视力问题、情绪变化和智力改变等情况。 8. 运动系统：关注关节疼痛、运动障碍、肢体肌肉麻痹、震颤、痉挛和萎缩等症状，这可能涉及骨骼肌肉系统的问题。 现病史则更侧重于患者目前疾病的详细描述，包括疾病起始时间、可能的病因和诱因、主要症状的发展变化、伴随症状、既往的诊疗经过以及患者的总体状况，如精神状态、饮食、睡眠、体重等。现病史是医生诊断疾病的关键依据，与系统回顾共同构建了病历的核心部分。 在撰写大病历时，系统回顾和现病史是相辅相成的，它们分别从不同角度提供信息，帮助医生形成全面的临床判断。系统回顾是对现病史的补充，确保不遗漏任何可能的关联症状，而现病史则是系统回顾的基础，提供了疾病发生和发展的具体情境。两者结合，能更有效地帮助医生识别疾病的本质，为患者提供更精确的医疗照顾。