### 慢性病防治工作方案知识点解析
#### 一、任务目标
1. **血压与血糖监测**：针对35岁以上的社区居民实行首诊测血压制度，每年至少进行一次血压和血糖检测。
- 目标：提高早期发现率，及时采取干预措施。
2. **高血压与糖尿病管理**：
- 建档与管理：新发现的高血压、糖尿病患者必须建立完整的档案资料，确保建档率和规范管理率达到95%以上。
- 随访：确保有效随访率达到85%。
3. **疾病登记**：对于35岁以上的户籍居民，高血压的发现登记率应达到85%，糖尿病的发现登记率应达到2%以上。
4. **数据上报**：高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料要求精准、完整、及时。
#### 二、具体措施
1. **专责人员设置**：设立专人负责社区内的慢性病防治工作。
2. **结核病管理**：
- 可疑病例转诊：发现可疑结核病患者需立即转诊至区级结核病防治机构进行进一步检查。
- 抗痨药物管理：未获得明确诊断前，不得擅自开具抗痨药物。
3. **传染病控制**：
- 肺结核治疗管理：对传染性肺结核患者实施全程督导治疗，确保规范服药率达到98%以上。
- 定期复查：及时嘱咐患者进行必要的检查和痰液复查，对出现副反应的情况及时处理或报告。
4. **血压与血糖监测**：
- 年龄限制：对20岁以上的户籍人口实施首次就诊测血压，35岁以上的居民每年至少测量一次血压和血糖。
- 周期性体检：实施居民周期性体检（一年一次或两年一次）。
5. **高血压与糖尿病管理**：
- 登记与档案管理：准确掌握高血压、糖尿病患者的数量，建立规范完整的病历档案和名册登记。
- 规范管理：确保规范管理和随访率达到95%以上。
- 工作指标评估：每季度、半年、年终的评估工作中，包括血压控制达标率、血糖控制达标率等关键指标均需达到规定要求。
6. **老年人健康管理**：
- 基本情况掌握：了解60岁以上老年人群（常住人口）的基本情况，并建立详细的花名册和健康档案。
- 周期性体检：开展老年人周期性体检工作，并保留相关工作记录和资料。
7. **重点人群管理**：
- 督导访视：按照要求对重点人群进行督导访视，并保留相应记录。
8. **报表统计与上报**：
- 统计与上报：按照慢性病防治的要求，及时、准确、完整、规范地统计慢性病防治工作的相关原始资料，并按时上报。
9. **健康教育与促进**：
- 开展相应的健康教育活动，提高居民对慢性病防治的认识。
#### 三、具体实施方案
1. **高血压与II型糖尿病筛查**：
- 高血压筛查：对35岁以上的居民，在首次就诊时测量血压。
- 二次筛查：对初次发现血压异常的居民，在排除可能导致血压升高的因素后安排复查。
- 高危人群管理：建议高危人群每年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
2. **高血压与II型糖尿病管理**：
- 随访服务：对于确诊的高血压和II型糖尿病患者，每年提供至少4次面对面随访服务。
- 紧急转诊：当出现特定的危险症状时（如血糖过高或过低、血压过高），需紧急转诊，并在两周内追踪转诊结果。
- 健康教育：对所有患者进行针对性的健康教育，帮助他们设定并实现生活方式改善的目标。
通过上述措施的实施，可以有效提升社区居民对慢性病的认识与管理能力，降低慢性病的发生率和发展速度，提高居民的整体健康水平。
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