肺结核流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病
例编码口口口口
1. 一般情况
1.1 姓名: ,如为 14岁以下儿童,其家长姓名是:
1.2 性别 (1)男 (2)女
口
1.3 年龄(周岁):
口口
1.4 职业 (1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生 (4)教师 (5)保育保
姆
(6)餐饮食品 (7)商业服务 (8)医务人员 (9)工人 (10)
民工
(11)农民 (12)牧民 (13)渔(船)民 (14)干部职员 (15)
离休人员
(16)家务待业 (17)其他_(注明) (18)不详
口口
1.5 文化程度 (1)学龄前儿童 (2)文盲 (3)小学 (4)初中 (5)高
中
(6)大学及以上 (7)不详
口
1.6 现在住址:
户口地:
1.7 工作(学习)单位:
1.8 联系人: 联系电话:
2. 发病及诊疗情况
2.1 肺结核症状 (1)有 (2)无
口
如有,症状为 (1)咳嗽 (2)咳痰 (3)胸闷及气短 (4)血痰 (5)
低热
(6)盗汗 (7)乏力 (8)食欲减退 (9)其他
口
2.2 就诊情况
2.2.1 有症状后是否就诊 (1)是 (2)否
口
2.2.2 如曾就诊
2.2.2.1 有症状至初次就诊的时间共 周
2.2.2.2 初次就诊单位 (1)综合医院 (2)结核病防治所 (3)中病院 (5)
乡镇卫生院
(6)私人诊所 (7)其他
口
2.2.3 包括初次就诊在内的已就诊次数 次
2.3 未就诊者