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电子病历系统建设与方案.doc
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电子病历系统建设与方案.doc
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. .
XXX 人民医院电子病历系统
建立案
信息科
2021 年 05 月
目录
1 概述............................................................................................................................................ 5
2 医院信息系统总体功能构造....................................................................................................... 5
2.1 整体构造...................................................................................................................................... 5
2.2 临床资料数字化.......................................................................................................................... 6
2.3 系统之间互连互通......................................................................................................................7
3 开展电子病历系统的价值........................................................................................................... 7
3.1 电子病历在临床应用中的益处...................................................................................................7
. .word..
. .
3.2 电子病历在费用上的好处..........................................................................................................8
4 电子病历系统功能要点............................................................................................................... 9
4.1 以病人为中心的设计.................................................................................................................. 9
4.2 构造化病历................................................................................................................................ 10
4.3 整合临床医疗信息系统............................................................................................................ 11
4.4 病历质量控制............................................................................................................................ 11
4.5 统计查询.................................................................................................................................... 11
4.6 数据的平安性和稳定性............................................................................................................ 12
4.7 支持数字签名技术.................................................................................................................... 12
4.8 格、平安的权限管理................................................................................................................ 12
4.9 扩展性强.................................................................................................................................... 13
4.10 满足医院分布式应用的要求..................................................................................................13
4.11 临床决策支持.......................................................................................................................... 13
4.12 支持临床科研、数据挖掘及随访...........................................................................................14
4.13 支持数字医疗设备.................................................................................................................. 14
4.14 支持无线应用.......................................................................................................................... 14
4.15 技术先进,运维简单..............................................................................................................15
5 电子病历系统主要功能模块...................................................................................................... 15
5.1 门诊管理模块............................................................................................................................ 15
5.1.1
门诊医生工作站
...................................................................................................................16
5.1.2
门诊护士工作站
...................................................................................................................19
5.2 住院管理模块............................................................................................................................ 20
5.2.1
住院医生工作站
...................................................................................................................21
5.2.2
住院护士工作站
...................................................................................................................24
5.3 中医电子病历............................................................................................................................ 26
5.3.1
符合中医特色的病历模板
...................................................................................................26
5.3.2
中医知识库
...........................................................................................................................26
5.3.3
标准化的数据元素定义
.......................................................................................................26
5.3.4
标准化的中西医诊断名称
...................................................................................................27
5.3.5
中医特色的护理容
...............................................................................................................27
5.4 病历质量管理模块.................................................................................................................... 27
5.4.1
病历规化
...............................................................................................................................27
5.4.2
病历书写时间
.......................................................................................................................28
5.4.3
病历书写流程
.......................................................................................................................28
5.4.4
病历完整性
...........................................................................................................................28
5.4.5
三级质控
...............................................................................................................................29
5.4.6
病历修改控制
.......................................................................................................................29
5.4.7
病历冻结
...............................................................................................................................29
5.4.8
病历平安存储
.......................................................................................................................29
5.4.9
病历查阅管理
.......................................................................................................................29
5.4.10
诊疗数据的准确性控制
.....................................................................................................30
5.5 院会诊管理系统........................................................................................................................ 30
. .word..
. .
5.6 电子病案管理模块.................................................................................................................... 30
5.6.1
病案号管理
...........................................................................................................................30
5.6.2
病案的提交、审签、归档和召回
.......................................................................................30
5.6.3
病历的网上查询和监控
.......................................................................................................31
5.6.4
电子病案借阅
.......................................................................................................................31
5.6.5
病案信息统计
.......................................................................................................................31
5.7 院感染〔传染病〕控制模块....................................................................................................31
5.7.1
院感染〔传染病〕上报
.......................................................................................................31
5.7.2
分类统计
...............................................................................................................................31
5.8 临床路径功能模块.................................................................................................................... 32
5.8.1
业务流程
...............................................................................................................................32
5.8.2
路径制定功能
.......................................................................................................................33
5.8.3
路径执行功能
.......................................................................................................................33
5.8.4
路径统计功能
.......................................................................................................................33
5.9 病人随访模块............................................................................................................................ 33
5.10 单病种管理模块...................................................................................................................... 34
5.11 临床指南模块.......................................................................................................................... 34
5.12 临床科研数据分析模块.......................................................................................................... 35
5.12.1
科研工程管理
.....................................................................................................................35
5.12.2
工程定义
.............................................................................................................................35
5.12.3
数据查询
.............................................................................................................................35
5.12.4
数据统计
.............................................................................................................................35
5.12.5
多种样式的输出式
.............................................................................................................36
5.12.6
支持多种医学专业统计软件格式
.....................................................................................36
5.13 临床诊疗智能提醒.................................................................................................................. 36
5.13.1
概述
.....................................................................................................................................36
5.13.2
核心组件和系统功能
.........................................................................................................36
5.14 临床医疗质量评价与控制系统...............................................................................................39
5.14.1
概述
.....................................................................................................................................39
5.14.2
医疗质量控制
....................................................................................................................39
5.14.3
医疗质量监测分析系统
.....................................................................................................40
5.14.4
报表浏览模块
.....................................................................................................................41
5.15 临床数据挖掘与管理决策支持系统.......................................................................................41
5.15.1
医学数据的特点及数据仓库的构建
.................................................................................42
5.15.2
临床数据挖掘功能
.............................................................................................................43
5.15.3
管理决策支持功能
.............................................................................................................43
5.16 系统管理模块.......................................................................................................................... 44
5.16.1
根本功能管理
.....................................................................................................................44
5.16.2
医疗数据维护
.....................................................................................................................44
5.16.3
根底数据维护
.....................................................................................................................44
5.16.4
人员维护
.............................................................................................................................44
5.16.5
模板制作功能
.....................................................................................................................45
6 电子病历工程实施案................................................................................................................. 45
. .word..
. .
6.1 工程管理.................................................................................................................................... 45
6.1.1
工程实施组织机构
...............................................................................................................45
6.1.2
机构组成
...............................................................................................................................45
6.1.3
工程管理
...............................................................................................................................46
6.1.4
工作交付文件
.......................................................................................................................46
6.2 实施流程.................................................................................................................................... 47
6.2.1
电子病历工程实施围
...........................................................................................................47
6.2.2
工程准备 – 任务
0................................................................................................................47
6.2.3
工程启动
-
任务
1.................................................................................................................47
6.2.4
业务需求分析确认 – 任务
2................................................................................................48
6.2.5
系统接口开发 – 任务
3........................................................................................................48
6.2.6
临床业务实施 – 任务
4........................................................................................................48
6.2.7
用户上线操作培训
-
任务
5.................................................................................................48
. .word..
. .
1 概述
党中央、国务院在?中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见?中明确指出要
大力推进医药卫生信息化,加快医疗卫生信息系统建立,要以推进公共卫生、医疗、医保
药品、财务监管信息化建立为着力点,整合资源,加强信息标准化和公共效劳信息平台建
立,逐步实现统一高效、互联互通。
电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需
的重要临床信息资源。卫生部去年已经公布了?电子病历根本架构与数据标准?、?卫生系
统电子认证效劳管理方法?等一系列信息化相关文件,为电子病历在全国的大围顺利的推广
提供了保障。
电子病历系统绝不仅仅是病历的电子存储,而是整个医疗过程的全面信息化。电子病
历系统可以将患者历次在医院诊疗过程的信息全部记录下来,并能够针对这些数据进展后
期的处理、查询和统计。电子病历系统是计算机应用向临床开展的需要,能提高医疗工作
效率,提高医疗工作质量,满足临床科研和教学需要,同时还能够为医院管理效劳,提升
医院的管理水平和效劳水平。电子病历系统还能够支持病人信息的异地共享,实现个人安
康记录,并可以伴随病人流动实现数据的传递。
2 医院信息系统总体功能构造
2.1整体构造
医院信息系统是庞杂而又要求准确的有机体系。数字化医院包括的功能模块可以分为
临床信息系统电子病历〔CIS〕、医院信息管理系统〔HIS〕、医学影像存储和传输管理系
统〔PACS〕。建立数字化医院要求将这三大局部有机地系统地整合,实现各类信息的共享
和管理,以及在此根底上的信息挖掘,从而进展进一步的医疗信息利用。以电子病历
〔EMR〕为中心融合 HIS 和 PACS 系统的医院信息系统建立,是实现数字化医院比较可行
的一种模型。
其中,电子病历是核心,所有医疗数据都要统一表到达电子病历之中,电子病历包含
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