【护理记录单书写规范】
护理记录单是医护人员记录患者病情变化、护理措施及效果的重要工具,对于医疗质量和安全起着至关重要的作用。以下是对护理记录单各部分的详细说明:
1. **转入护理记录**:
转入护理记录主要用于记录患者从其他科室转至当前科室时的基本情况。包括转入时间、转入方式、初步诊断、生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压)、精神状态、主诉症状以及术前准备和沟通情况。例如,例一中提到患者因右踝开放性骨折被转至病房,已进行术前准备,并对患者进行了相关教育。
2. **转出护理记录**:
转出记录则记录患者转往其他科室时的状态,包括生命体征、意识、活动能力、皮肤状况、存在的不适以及正在进行的治疗措施。如例二所示,记录患者的生命体征、主诉症状、治疗进度,以及准备转往的科室。
3. **输血护理记录**:
输血护理记录需详细记载输血前后的体温、血型、血量、核对过程、输血速度、有无异常反应以及输血结束时间。例子中,记录了输血前的体温检查、血型确认、输血速度调整以及患者在输血过程中的反应。
4. **出院护理记录**:
出院护理记录包括患者出院时间、出院指导内容,特别是关于药物使用、后续治疗和护理的建议。如例中,患者接受胆囊摘除手术后,护士提醒患者出院后需要注意休息、饮食和情绪管理。
5. **记录注意事项**:
- **患者自述记录**:患者自述应当准确记录,原话尽可能用引号标出,若经过整理则不用。若无法直接记录原话,需确保记录内容真实反映患者所述。
- **病情观察和记录**:护士需持续监测患者病情,首次记录后若病情稳定,可适当延长记录间隔,但需注明已进行观察。如有异常情况,需及时记录并描述处理措施和效果。
护理记录单的书写应遵循准确性、完整性、及时性原则,以确保医疗信息的准确传递,支持临床决策,同时保障患者权益和医疗质量。