护理记录单书写范例.doc

在医疗工作中，护理记录单作为医护人员记录患者病情变化、实施护理措施以及评估护理效果的重要载体，其书写规范性直接关系到医疗质量与患者安全。护理记录单不仅要准确无误地记录患者的健康状况和接受的治疗过程，而且在遇到法律纠纷时，它还具有重要的法律效力。因此，所有护理人员都必须严格遵守护理记录单的书写规范，确保记录的准确性和完整性。以下是根据提供的概要内容，关于护理记录单的书写范例及详细说明。 **转入护理记录** 转入护理记录是当患者从其他部门或医院转入新科室时，由接受部门的护士所进行的初次记录。它应包括以下几个要素：转入时间、转入方式、初步诊断、生命体征（包括体温、脉搏、呼吸和血压）、精神状态、主诉症状、术前准备及与患者及其家属的沟通情况。例如，对于一位因右踝开放性骨折被转至病房的患者，护士需要记录其转入时间、初步诊断为“右踝开放性骨折”，测量并记录生命体征，了解患者的疼痛程度和心理状态，并确保已进行必要的术前准备，如谈话告知手术风险和可能的并发症，并向患者解释术后注意事项。此外，患者教育也是转入住院护理记录的一部分，护士应记录已经教育患者关于术前禁食、术后早期活动和疼痛管理的必要信息。 **转出护理记录** 转出护理记录则是患者离开当前科室转往其他部门时，护士需要进行的记录。它要反映患者在转出时的生命体征、意识水平、活动能力、皮肤状况、现存不适感以及正在进行的治疗措施。如一名患者转往康复科，护士需记录其生命体征稳定、能够进行基本活动、皮肤状况良好，并且在转科前能够配合医生进行简单治疗。转出记录中，护士也需说明患者的主诉症状以及治疗进度，以及转往的科室，为后续治疗提供有用信息。 **输血护理记录** 对于接受输血治疗的患者，护理人员需要详细记录输血前后的体温、血型、输血量、核对过程、输血速度、患者是否有异常反应，以及输血结束时间。输血前的体温检查、血液类型的确认和核对，以及输血速度的调整，都是保障输血安全的关键环节。在输血过程中，护士必须严密监测患者的反应，如出现发热、寒战、呼吸困难等不良反应时，应立即停止输血并采取相应措施，并记录在案。输血护理记录的详实记录，可以为医疗团队提供关于输血效果的重要信息，为可能出现的并发症的处理提供依据。 **出院护理记录** 出院护理记录主要涵盖患者的出院时间、出院指导内容，特别是药物使用、后续治疗和护理建议。出院指导应包括饮食、活动、休息以及如何监测自身病情变化等内容。例如，一名接受胆囊摘除手术的患者，护士除了记录其出院时间外，还需提醒患者出院后注意饮食调整，避免油腻食物，保持规律作息，并建议定期复查。出院护理记录的详细书写，能够帮助患者在离院后继续获得适当的护理，对减少复发和并发症的发生至关重要。 **记录注意事项** 在护理记录单的书写过程中，有几点是需要特别注意的： - **患者自述记录**：应确保患者自述的准确性，尽可能使用患者原话，如果为了简洁而整理表述，必须确保内容真实反映患者所述。如需转述，使用间接引语时应注明。 - **病情观察和记录**：护理人员应当持续监测患者病情变化，初次记录后如果病情稳定，可以适当延长记录间隔，但必须注明上次观察的时间和病情状态。若出现任何异常情况，护士必须立即记录，并详细描述采取的处理措施和效果，以便于医疗团队了解患者病情的发展及响应护理干预。 总结而言，护理记录单的书写是一门专业的艺术，需要护理人员在细致观察的基础上，结合专业知识和临床经验，准确、完整、及时地记录信息。良好的书写规范不仅能够提高护理质量，而且有助于医疗团队做出准确的临床决策，同时确保患者安全和护理工作的透明度。